儿童便秘的病因及治疗

宋琳·主治医师

毕业于首都医科大学(北京儿童医院)儿内科消化专业，师从原北京儿童医院消化科主任徐樨巍教授。从事儿科临床工作7年，在儿童消化领域积累了丰富的临床经验。

擅长：儿童消化、呼吸及新生儿常见疾病的诊治。

文解：

今天，我给大家介绍一下儿童便秘的病因以及治疗，下面我将从以下几个方面为大家介绍：

第一个儿童便秘的定义及表现

第二是儿童便秘的病因 第三是儿童功能性便秘的诊断标准 第四是儿童便秘的治疗

首先，我们来看一下人体消化道的解剖结构，那人体的消化器官的主要包括消化道及消化腺。

消化道是从口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠到直肠；

消化腺主要包括唾液腺、肝脏和胰腺，消化腺的主要是分泌一些消化液，像胆汁胰液也是帮助食物进一步消化吸收的。

儿童消化道发育特点

儿童消化道的发育特点相对于成人来说又有哪些特点呢？

首先，儿童的消化道黏膜比较柔嫩，然后儿童胃容量相对较小，肠管的相对成人长、蠕动弱，成人的肠管可能是身长的四倍 ，但婴幼儿的肠管可以到六倍，甚至新生儿的肠管可以到身长的八倍，肠道蠕动的是相对弱的；

另外，消化腺发育不成熟，肠道的正常菌群也比较脆弱，容易发生菌群失调，所以儿童更容易发生消化不良、腹泻、便秘等胃肠道疾病。

儿童便秘的定义及表现

a便秘定义

便秘主要指大便干结排便困难或不尽感、大便次数减少，有些甚至出现直肠嵌塞或者是大便失禁，症状小于四周是急性便秘，大于四周是慢性便秘。

根据病因分为器质性便秘和功能性便秘。

b便秘症状

便秘常见症状有腹胀、腹痛、食欲不振、消化不良、排便费劲以及大便嵌塞、大便失禁等。

c便秘体征

查体触诊腹部硬实且紧张，有时可触及包块，直肠肛诊可以触及粪块。

什么是粪便嵌塞？

粪便嵌塞是指粪便持久滞留堆积在直肠内，坚硬不能排出，多见于慢性便秘患儿。

便秘嵌塞的病因：因为便秘未能及时解除，粪便滞留在直肠内，水分被持续吸收，乙状结肠排下的粪便又不断加入，最终使粪块变得又大又硬不能排出，发生粪便嵌塞。

症状和体征：粪便嵌塞有排便冲动，腹部胀痛，体格检查发现腹部有质硬粪块或在直肠指检中发现扩张的直肠内充满粪便。腹部X线片上显示远端结肠中有大量的粪便。

大便失禁是如何发生的呢？

便秘大多数是因为疼痛忍便不排，时间长了以后堆积的大便越来越多，神经和肌肉就会过度伸展，对粪便负荷无效应，然后随着大便堆积，大便越来越难排出，然后软便可以通过进一步的蠕动，从肛门露出，所以就发生了大便失禁。

所以大便失禁的孩子家长说：小内裤上就发现有稀便，一般不会说是排出来比较硬的便，大便失禁都排出来是比较稀的便。

儿童便秘的病因

我们介绍一下儿童便秘的病因，儿童便秘按病因分为功能性便秘和器质性便秘。

功能性便秘其不存在结构或者是生化等异常的因素，儿童的患病率约3%到8%，比较多见的；另外95%以上的多为功能性便秘。

器质性便秘可能占不到5%，器质性便秘只是有这种器质性的病变，常见的有肛门直肠的畸形、先天性巨结肠、乳糜泻、牛奶蛋白过敏或者不耐受及内分泌疾病，像甲状腺功能减退，椎管闭合不全、腰骶部的肿瘤、脊髓损伤，这一部分主要通过影响腰底部的神经影响直肠的排便，另外一些少见的因素可能有囊性纤维化、铅中毒、肠梗阻等。

先天性巨结肠

先天性巨结肠又称赫什朋病，是常见的先天性畸形，由肠神经元缺如引起，多见于乙状结肠、直肠，受累的肠管发生痉挛狭窄，无法向正常肠管一样蠕动，肠内容物无法正常排出，堆积在肠道，肠内容物无法正常排出， 堆积在肠道，导致病变近端的肠管严重扩张， 呈巨结肠改变。

乳糜泻

乳糜泻是一种相对少见的疾病，又称麸质敏感性肠病，是遗传易感个体中常见的免疫介导性小肠炎症，在欧美、澳大利亚西方国家比较常见。中国有报告青少年以及年轻人患病率可能高达0.76%。主要的食物是小麦、大麦、黑麦含有诱发该病的蛋白。典型的临床表现为慢性的腹泻、腹胀、腹痛、生长迟缓，也可以引起便秘。

提示器质性病变的警示体征

急性体征：

胎粪排出延迟（新生儿出生48小时后首次排出胎粪，如果没有排出，就要注意有没有先天性畸形问题，例如肛门闭锁），发热、呕吐或腹泻，直肠出血，严重腹部膨隆。

慢性体征：

便秘自出生时或婴儿早期即存在；大便非常细，呈“丝带样”便；尿失禁或膀胱疾病；体重减轻或体重增加缓慢；生长迟缓（例如：身高百分位数降低）；肠外症状（尤其是神经功能障碍）；与赫什朋病相关的先天性异常或综合征（如唐氏综合征）；赫什朋病家族史，有以上情况提示有器质性病变，需要进一步做相关检查。

进一步检查：

影像学检查：腹部X片、下消化道造影、脊柱X片或MRI

腹部X片主要显示有没有肠梗阻、乙状结肠大便嵌塞，下消化道造影可以显示有没有先天性结肠发育问题，例如先天性巨型结肠，脊柱X可以看有没有椎管闭合不全，脊柱MRI可以看腰骶部有没有肿瘤或者病变。

实验室检查：乳糜泻筛查、甲功、食物过敏及不耐受检查、电解质和钙、血铅水平等

动力试验：结肠传输试验、肛门直肠测压

儿童功能性便秘诊断标准

儿童功能性便秘（FC）诊断标准主要是根据罗马IV儿童功能性便秘的诊断标准，主要分为4岁以上和4岁以上儿童。

4岁以下儿童符合以下至少2项条件，且症状持续至少1个月：

(1)每周排便次数不大于2次；

(2)有大量粪便潴留病史；

(3)有排便疼痛和排便费劲病史；

(4)排粗大粪便史；

{5)直肠内存在大量粪块；

对于已经进行排便训练的儿童，以下情况也可列入选项:

(6)能控制排便后每周出现至少1次大便失禁；

[7)粗大粪块曾堵塞马桶；

以上症状出现至少2条，其症状持续至少1个月，可以诊断为儿童功能性便秘。

●4岁及以上儿童在肠易激综合征的诊断依据不足的情况下，符合以下至少2项条件，至少每周发生1次，持续至少1个月了，可以诊断为儿童功能性便秘。

(1)每周在厕所排便次数不大于2次；

(2)每周至少出现1次大便失禁；

(3)有粪潴留姿势或过度克制排便病史；

(4)有排便疼痛或排便费力病史；

(5)直肠内存在大粪块；

[6)粗大粪块曾堵塞马桶；

儿童便秘的治疗

器质性便秘的治疗对因治疗

器质性便秘的治疗主要是对因治疗，比如乳糜泻，主要免麸质蛋白饮食，即避免摄入含小麦、大麦、黑麦等食物。

牛奶蛋白过敏或不耐受就规避牛奶或者是可以换氨基酸奶粉，或深度奶粉喂养。

甲状腺功能减低，进行甲状腺素的治疗。

先天性巨肠，还有一些其他先天性的畸形，主要是通过手术治疗。

急性功能性便秘治疗

急性功能性便秘的治疗主要包括以下几个方面：

第一个是改变膳食结构。对于1岁以上大便较硬和排便费力但疼痛轻微且没有忍便不排、出血或肛裂的儿童，改变膜食可能足够，增加膳食纤维(年龄+5 -10g/d)，摄入除牛奶以外的充足的液体(960-1920ml)。

第二个是要解除嵌塞。严重的可以口服较高剂量的轻泻药或者灌肠剂灌肠；一般的超过3天不排便可以给开塞露辅助通便。

第三个就是轻泻药的治疗。对于有忍便不排、排便时疼痛、直肠出血或肛裂的患儿，建议在家加轻泻药治疗，在家轻泻药治疗，如聚乙二醇4000散、乳果糖。

什么食物含膳食纤维比较多

首先是谷薯类的，谷薯类整体能含膳食纤维比较丰富，比如全麦、黑麦、燕麦、大麦、玉米、荞麦、小米、高粱这些谷类的含纤维相对比较丰富的。

水果含膳食纤维比较丰富有西梅，每一百克纤维素含量可以达到七点多克；此外，还有牛油果、梨、香蕉、带皮苹果。

蔬菜类的含膳食纤维比较高的像扁豆、芸豆、豌豆、西兰花、胡萝卜及绿叶的蔬菜，像菠菜、芹菜这些都是纤维含量相对比较丰富的。

以上这些食物对便秘患儿都可以适量的增加摄入。

慢性功能性便秘的治疗

慢性便秘会使结肠扩张，从而对粪便负荷无反应，因此，有效的治疗需要持续而彻底的排空结肠，从而使其适应自主发挥作用，这种观念被称为排便再训练，分4个步骤：

（1）开塞

（2）长期轻腹泻药治疗和行为疗法，以实现规律排便以及避免便秘复发。

（3）改变膳食结构（以增加纤维量为主）进而维持软便

（4）根据耐受程度逐渐减量并停用轻泻药

非药物治疗

慢性功能性便秘的非药物治疗包括以下几个方面

第一：教育。首先父母及患儿要正确认识便秘，父母需认识严重便秘是漫长的过程，要有足够的耐心来帮助患儿缓解对排便过度紧张的心理。如果有一些患儿出现大便失禁，父母也不要过度的责备。

第二：饮食和运动。确保充足的纤维和液体摄入。

第三：排便训练。每天在规定的时间让患儿坐在高度合适的便盆上，双足着地以便用力，并让患儿学会排便用力，即呼气后屏气增加腹压来用力排便，协调肛门括约肌运动，集中精力反复训练，直至排出大便。

时间选择一般在早晨睡醒后和晚餐后1h左右，每次训练时间10min左右，每天坚持2次训练，排便训练一定要坚持，即便没有便意，也要在规定的时间进行排便训练。

如果孩子能成功排出大便，可以引入奖励机制，就是我们奖励孩子一些小礼物，或者是夸赞他的话呀，排便训练的时候尽量不要看电子产品，可能会分散注意力，影响排便训练。

第四：中医理疗：包括中药、针灸、穴位贴敷等，有可能有一定的效果。

慢性功能性便秘药物治疗

慢性功能性便秘药物治疗-包括三个阶段

第一：解除嵌塞

大剂量的聚乙二醇与灌肠剂灌肠对去除粪便嵌塞效果最佳，而灌肠剂灌肠为侵入手段，聚乙二醇可口服，故一般更推服大剂量聚乙二醇，用量推荐1-1.5g/（kg d），口服3-6d。

第二：维持治疗

将嵌塞的粪便去除之后，为防止再次嵌塞，仍需要药物维持治疗，药物一般选用聚乙二醇或乳果糖，聚乙二醇一般相对大一点的孩子可以口服，比如8岁以上的，乳果糖对各个年龄的孩子都可以口服，没有明显的副作用，维持治疗至少持续2个月，在维持治疗的基础上，便秘症状改善保持1个月之后，才可以考虑逐渐减少药物用量。

第三：停药

目前临床治疗一般建议药物缓慢减量后停药，在停药后2个月，建议再次进行症状的评估，防治便秘再次发生。

所以慢性便秘的治疗是一个比较漫长的过程，需要家长配合和坚持，有好多家长觉得孩子也不能总用这些药物，所以在有一定的好转之后，把口服的药物停掉，停掉后孩子的便秘就会再反复，所以要坚持药物的治疗。

微生态制剂治疗

目前没有足够的证据证明益生菌能够治疗功能性的便秘（FC）。

但是微生态制剂可以通过改变肠道微生物群,能够影响结肠动力,其机制主要是细菌产物短链脂肪酸可降低结肠内的pH,从而促进结肠的蠕动,缩短结肠传输时间；

有研究显示,给予双歧杆菌或乳杆菌能够改变便秘患者的结肠传输时间。

国外有一项大型试验发现顸防性给予小婴儿罗伊氏乳杆菌有助于预防其在生后3个月发生便秘。

另一项研究发现乳果糖联合鼠李糖乳杆菌口服比单用乳果糖对比对自发排便并没有明显的差异。

所以，目前关于微生态制剂说法不一，临床中观察到的含有益生元制剂的益生菌对便秘是有一定的作用的，所以大家可以尝试下。

本文由京都儿童医院消化科宋琳医生提供！