为什么这些医疗费用医保不予报销?

2020
09/04

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中国医疗保险
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意外伤害产生的医疗费用,医保不予报销

哪些意外伤害产生的

医疗费用医保不予报销?

我们来一看看

近年来我省发生的

几起医保基金监管典型案例,

看完您就明白啦!

案例一:交通事故刷医保卡报销

宁德参保人缪某以意外伤害名义两次在闽东医院住院,并申报城镇职工基本医疗保险报销。缪某声明外伤原因为摔伤,隐瞒交通事故及第三方责任,合计报销医保基金32240.13元。

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参保人缪某未如实填报相关信息,隐瞒交通事故外伤事实,其行为已涉嫌欺诈骗保。宁德医保部门依法追回所涉全部医保基金,并将此案移送公安部门立案侦查。目前,公安部门正在审理中。

 法律依据

《社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

交通事故产生的医疗费用,由责任方(第三人)承担,医保基金不予支付。

案例二:工伤刷医保卡报销

永安市陈某在某食品公司生产车间务工时,被手推车砸伤。该公司现场管理员潘某在明知陈某外伤属工伤赔偿,不属于医保基金报销范围的情况下,制作了不属实的《外伤承诺书》并让陈某在承诺书上按捺手印,谎称陈某的外伤是在家中被手推车砸伤所致,共骗取医保基金15302.55元。

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医保部门了解该案线索后,依法追回被骗取的全部医保基金,同时将该案移交公安部门处理。永安人民法院判决:潘某犯诈骗罪,判处拘役五个月,缓刑六个月,并处罚金人民币五千元;陈某犯诈骗罪,判处拘役三个月,缓刑四个月,并处罚金人民币一千元。

法律依据

《社会保险法》规定,工伤不能由医疗保险基金支付,要由工伤保险基金支付,社会保险里的各项基金不能混合使用。如果是因工受伤产生的医疗费,要按工伤保险规定认定工伤,再向工伤保险经办机构申请工伤报销。在《工伤保险条例》和《工伤认定办法》对工伤进行了具体规定。

工伤产生的医疗费用,应当从工伤保险基金中支付的,医保基金不予支付。

案例三:平和县黄某打架骗取医保基金

平和县参保人黄某因打架造成髌骨骨折,却虚构天黑道路不平骑自行车摔倒受伤的事实,骗取医保基金12336.77元。

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医保部门获知这一情况后,对黄某展开立案调查,按照法律程序向当地公安局经侦大队报案,并追回被超范围报销的全部医疗费用。平和县人民法院判决:被告人黄某犯诈骗罪,判处拘役五个月,缓刑十个月,并处罚金人民币一万元。

 法律依据

《社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

打架斗殴产生的医疗费用,应由责任方(第三人)承担,医保基金不予支付。

以上三起案例中,涉案人员法律意识淡薄,在国家法律前存在侥幸心理,为贪图一时利益不惜以身试法,欺诈骗取医保基金,受到了应有的处罚。

欺诈骗保行为将受到哪些法律法规处罚呢?

《社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

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《刑法》第二百六十六条规定:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

原标题:【以案说法】这些意外伤害产生的医疗费用,医保不予报销

来源:福建省医疗保障局

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关键词:
医疗保险,诈骗罪,医保,报销,工伤

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