常见的脑血管病之一前交通脑动脉瘤怎么治?

2020
09/03

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INC国际神经科学
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解析前交通动脉瘤的发病部位以及开颅夹闭术的适应症、禁忌症等。

前交通脑动脉瘤是神经外科中极为常见的一种脑血管病变,这种动脉瘤容易出血,通常在大小上或以下,对于保守治疗来说是安全的,并且通常在年轻患者中,相比于血管内盘绕术,可能更倾向于采用显微外科手术钳夹。因此,神经外科医生必须准备好应对这种病变。

前交通动脉区的动脉结构复杂,在处理动脉瘤时可能与下述动脉有关:①左、右大脑前动脉近侧段(A1);②前交通动脉;③下丘脑动脉(2~5支);④左、右大脑前动脉远侧段(A2);⑤左、右Heubner回返动脉;⑥左、右额眶动脉;⑦左、右额极动脉;⑧起源于近侧段的胼缘动脉;⑨第3支A2段。复杂的血管关系给手术造成困难。而这些动脉的发出处也有很多变异,以致手术中常辨认不清。

前交通脑动脉瘤的发病部位

常发生于大脑前动脉与前交通动脉相汇处的远侧角。80%的前交通动脉瘤病人的两侧大脑前动脉A段管径不相等。由于受血流冲击的影响,动脉瘤多发生在A1段管径较大的一侧,只有2%的病人动脉瘤发生于A段较小的一侧。Yasargil报告375例前交通动脉瘤,52.5%发生于左A1与前交通动脉交界处,28.8%发生于右A1与前交通动脉交界处,还有18. 7%发生于中间部分。前交通动脉本身的解剖变异也很多,在处理动脉瘤时应加以注意。

脑动脉瘤破裂是ACoA动脉瘤患者的常见症状,典型的头痛表现为突然发作和严重。根据出血程度以及是否存在脑积水,患者的神经系统状况可能更差,可能出现昏迷。众所周知,前交通动脉瘤很小,其破裂尺寸通常小于被认为是治疗阈值的动脉瘤。因此,先发症状并不常见。 ACoA动脉瘤可因对视神经装置的质量效应(视野缺损),下丘脑(内分泌功能障碍),脑积水(门罗孔阻塞)或额叶(认知功能障碍,记忆力减退和发作)。

前交通脑动脉瘤夹闭术

这种特殊的脑动脉瘤比其他任何一种都具有异常广泛的复杂性和技术难度,这取决于脑动脉解剖结构、脑动脉瘤造影和临床表现的变化。INC世界神经外科顾问团成员教授、美国巴罗神经学研究所(BNI)主席兼CEO Michael Lawton教授曾在其《Surgical Management of Anterior Communicating and Anterior Cerebral Artery Aneurysms》文章中讨论了有助于前交通脑动脉瘤手术治疗并有助于改善患者预后的因素和技术。

(ACA的显微外科解剖结构,A为前视图,B为斜视图。图来自INC之美国Michael Lawton教授专著《七种动脉瘤:夹闭术的原理和技巧》)

一名67岁的患有慢性头痛的女性接受了左颈动脉造影,发现其斜(A)和前-后(A)直径为1.5 cm的Azygos ACA动脉瘤和7 mm的眼科动脉瘤。(B)视图为眼动脉瘤被盘绕,而双侧开颅和前半球间入路夹住了ACA动脉瘤。术后外侧(C)和AP(D)投影血管造影上未见残留动脉瘤。

一名65岁的男性出现严重的头痛和弥漫性SAH。两次脑血管造影均未发现任何动脉瘤。他的血管造影显示了一个小的附件A2 ACA。

A.这种小的,破裂的,向前方突出的前交通脑动脉瘤乍一看似乎具有经典的解剖结构。B.附加解剖显示附件A2 ACA。C.用一个笔直的夹子夹,以保持流过所有三个发出的A2 ACA。

前交通动脉瘤夹闭术适应症

1.前交通动脉瘤破裂后病情较轻,属于Hunt和Hess分级Ⅰ~Ⅲ级者,可在3天内进行手术。

2.前交通动脉瘤破裂后病情较重,属于Ⅳ~Ⅴ级者,待病情稳定或有改善时进行手术。

3.前交通动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者,应立即进行手术。

4.偶然发现的未破裂的前交通动脉瘤。

前交通动脉瘤夹闭术禁忌症

1.前交通动脉瘤破裂后病情危重,处于濒死状态(Ⅴ级)者。

2.动脉瘤破裂后并发严重脑血管痉挛和脑水肿者,手术可延期进行。

3.病人有严重全身性疾病,如心脏病、糖尿病、肾脏病、肺部疾病等,不能耐受开颅手术者。

在世界神经外科领域内,有这样一位极为擅长各种脑血管病变安全手术切除的手术专家——INC世界神经外科顾问团成员、美国巴罗神经学研究所(BNI)主席兼CEO Michael Lawton教授,可谓是鼎鼎有名的国际脑血管病治疗大师。他曾著有《七种动脉瘤:夹闭术的原理和技巧》,该教科书的指导性与图谱的视觉方面相结合,引导读者了解剖析脑动脉瘤夹闭术所需的手术原则、方法和技术。383张全彩色手术照片展示了手术技巧,77幅高质量的图纸展示了解剖学和空间关系,是神经外科住院医师、研究员等临床诊疗的必备指南。

此外,早在2010年,INC世界神经外科顾问团的另一位教授、当前的世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤,这在世界神经外科领域内属于首创。其后,他带领手术团队独创了神经内镜“筷子“手法,完美解决手术过程中的配合问题。因其才华杜绝、手眼合一的技术手法,加上其在神经内镜领域的突出贡献,他受邀到多地指导实地技术培训。

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关键词:
动脉瘤,神经外科,造影

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