DRG数据应用的四大场景

按疾病诊断相关分组（DRG）支付作为世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，不仅可以有效控制医疗费用的不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医、保、患三方共赢；此外，还可用作医疗机构的绩效评价。从DRG数据应用层面来说，DRG可用作提高病案首页质量、分组、付费、绩效评价和医保监管，本篇就从DRG下的数据应用出发谈谈DRG的数据应用场景。

一、数据质控

DRG分组的依据来源于病案首页，分组精准与否直接取决于病案首页的数据质控效果，这对医疗机构的病案首页质量有一定要求。

反观院内的病案首页来源和流程，我们发现一份高质量的病案首页数据来源于临床、病案、财务、信息科等多部门的通力协作，要从“临床写的准、病案编的对、财务费用准、信息传的全”这整个流程上下功夫。

首先要建立全流程的质控，从源头医生端开始，保证临床医生在百忙之中填写的信息准确无误。一是定期对医生做主要诊断、操作的培训，加强其对主诊、主操的理解。二是将病案首页质控前置在医生端，利用信息系统通过完备的HQMS校验、DRG逻辑校验实时提醒医生病案首页的填写情况。

其次，在院内质控终端病案科进行人工复审，系统审核和人工审核双重保障，通过人工审核发现规则并不断优化增添系统中的规则，真正提高院内病案质量。

同时，还需要通过管理手段将病案首页质量与科室、个人绩效评价挂钩，倒逼大家重视病案首页的填写。

二、医保付费

DRG数据的重要应用是分组和付费。在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。这将倒逼医院优化成本结构，加强临床路径建设，提高服务效率。

那么，如何确定地区每个DRG组定价的合理性，如何保证当年医保支出费用在医保基金的可支付范围内？又如何真实反映地区每个DRG组的成本消耗呢？这是一系列的分组测算过程。首先要确定每个DRG组的权重，根据当年医保基金预算，结合历史前三年住院出院病人数，测算当年住院病人的医疗总费用。接着在医疗总费用的基础上，结合地区不同DRG组的总权重，得出费率。

在这个过程中，有几点需要注意的：一是该测算是医保基金总额控制基础之下的，可减少医保基金穿底的风险；二是该测算是基于地区历史病人结构下形成的，是符合发展规律的（地区有重大卫生事件发生的除外）。

三、DRG绩效

DRG患者分类体系的本质使得基于DRG分类的各项医院管理者关注的绩效评价指标都具备了可比性。无论院外横向医疗机构比较还是院内纵向科室、病区、主诊组、医师个人的治疗情况均可进行比较。例如：比较我国不同地区医院脑卒中患者治疗效果，因医生所写诊断不同、编码不准确、患者病情多样等诸多因素，难以直接取病例进行横向比较。但如果将病例分入某DRG组，就如同给病例按一定标准进行了标准化，同一DRG组病例再进行治疗效果比较时就具备了可比性。

病例组合指数(Case—Mix Index，CMI)是DRG体系中反映病例混合复杂程度的指标，它是所有病例所在DRG组的相对权重值的加权平均数。相对权重值通常能够代表一个病例的医疗复杂程度与资源消耗程度。因此一个医院的CMI值就可以反映全院住院患者治疗复杂程度与资源消耗性。在进行医院效率、效果指标评价时，CMI值可用作标准化的因子。

在医院评价方面，通过对医院成本的分析与评价，从全国范围为医院提供可供参考的标杆评价指标，如各地区同一DRG组的平均成本、治疗效果指标。

在区域卫生规划和分级诊疗方面，通过对DRG组分布的统计，发现成本效果好的专科，为区域卫生规划、医院协作等一体化建设提供依据；通过CMI等一系列综合评定指标，反映医院收治住院患者的情况，为分级诊疗下医院功能定位提供参考，对界定国家级、省级、市级医疗中心提供一定临床分类定量标准。

四、医保监管

任何一种医保支付方式，都有其优点和劣势。地区实施DRG后，由于医疗机构的逐利性，要求医保局同步开展相应的DRG付费审核工作，用来监测医院医疗行为的科学性，用来规避以下可能存在的风险：

1、高编码

医疗机构为了提高医保基金提供的补偿而对患者的病案进行错误的编码和分类的情况。

2、医疗质量下降

一些医疗机构和医务人员为了控制成本，缩短平均住院日，可能会忽略医疗质量。比如部分医院因为收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目，导致医疗资源使用不足的问题， 该用的贵重特效药不用，该用的贵重检查治疗手段不用， 贻误了最佳治疗时机， 影响了疗效，医患纠纷增加。

3、DRG费用转移

医院为了减少病人的实际住院日，将DRG打包的医疗服务拆分至其他部门(门诊、其他医院或急性期后的服务机构)。有的医院甚至为了增加住院次数，设法让患者出院后再入院，分解住院人次，以获得更高的补偿。

4、患者选择

由于DRG支付方案的具体实施方法是按照每位病人所属的DRG病组所在的定价支付，而不是按实际费用支付。因此，如果一个病人的住院实际费用低于该病人所属DRG病组的支付标准，则医院从中获得利润，否则亏损。这种机制的设计本身会诱导医院拒绝收治危重病人，而选择轻症病人的倾向。

同时，这种付费模式本身不区分依赖性高低的病例，使得医院避免接受依赖性强的病人，进而威胁到健康服务的公平性。

基于以上风险，需要医保局加强对DRG支付方式下的监管，利用医疗机构结算清单去反证病案首页中信息填写的真实性和合理性，我们从以下案例来看：

案例

● 在病案首页中，我们看到其他诊断为肝衰竭，但是我们从结算明细中看到有II级护理，但是没有肝衰竭诊断中应有的保肝治疗，因此我们就判定为肝衰竭为高编码情况。

以上数据质控、医保付费、DRG绩效、医保监管就是DRG数据的四大应用系统。实施DRG后，我们通过数据质控对病案首页质量做了提高，通过医保付费提高了医保基金使用效率，遏制医疗费用不合理增长，强化成本管控意识和临床路径建设；通过DRG绩效增强了不同地区医疗机构的可比性，有利于发展专科建设；通过医保监管完善DRG的配套体系。

以上就是本期文章的全部内容啦，我们会继续更新最新所有关于DRG的知识，喜欢的话赶紧关注金豆数据吧！

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