社区卫生百家访谈：家庭医生签约服务，为百姓健康保驾护航

北京市石景山区杨庄社区卫生服务站辖区人口10400余人。日均门诊量500余人次，以中老年慢性病患者为主，就诊患者除辖区部分居民外，还有许多周边不属于杨庄中区的患者前来就诊。服务站成立有4个家庭医生团队，每个团队成员由全科医生、社区护士、防保人员、中医师、健康管理师以及西药师等人员组成，每个团队设有团队长1名。

杨庄站的家医团队主要以开展全科诊疗和中医药服务为主，同时与家庭医生签约服务、老年人健康管理、中医药健康管理、慢性病管理、传染病管理等社区卫生服务和基本公共卫生服务相结合。为了解家庭医生签约服务在基层医疗卫生机构的开展情况，中国全科医学网采访了北京市石景山区杨庄社区卫生服务站齐改英院长。

01 采取多项措施  开展家医服务

多科室协作，共同开展家医签约服务

参与科室包括全科门诊、中医科、社区科、护理组、西药房等，每个科室有自己的工作内容，同时又加强联系、密切配合、共同完成工作。全科医生以日常诊疗、慢性病管理为主，中医科以中医药服务和中医药健康管理为主，社区科多以家医签约服务管理、上门出诊、巡诊服务为主，药师承担慢性病长处方患者的用药指导等。在家医签约、老年人健康管理、中医体质辨识等方面，多个科室交叉共同配合完成工作任务。

加大家医签约服务宣传力度

利用接诊、下社区宣传、健康讲座等时机开展线下、线上宣传活动。提高居民对家医签约服务的知晓率，不仅将依从性好的辖区居民纳入签约服务，还将周边长期在本院就诊的患者也纳入家医签约服务管理。

加强对医务人员的培训工作

每季度至少开展一次家医签约服务培训和工作沟通会，不断提高服务技巧，不断解决家医签约工作中遇到的难题，为签约居民提供高质量、满意的服务。

根据不同人群开展针对性服务

杨庄社区卫生服务站不承担妇保、儿保、精防工作。除对慢性病患者进行健康管理、对老年人开展健康管理、开展中医药健康管理之外，针对辖区有需求的患者开展上门服务，提供上门采血、换药、胃管、尿管留置等服务。针对家医签约特殊人群（残疾人、计划生育困难人员、特困人员、失能、空巢、80岁以上老人等）提供上门巡诊服务。

设立健康小屋

为患者提供健康指标自测服务，及时新建、更新健康档案，进行家医签约服务，发放家医签约联系卡。

利用各种电子媒介开展家医签约服务

除配备健康通手机外，设有微信公众号、身边医生APP、短信平台、签约服务工作群等。

尝试家医签约预约就诊服务

2020年，医生工作站系统升级，医生可以在医生工作站对患者进行预约，减少了患者的等候时间和无序流动，尤其在疫情期间，避免了人员聚集。

02  与时俱进  不断创新

成立社区卫生服务科，设立专人负责家医签约服务管理。在家医签约服务管理、人员培训以及数据汇总方面集中管理，减轻了门诊医生的工作负担。出诊服务多由社区科人员开展，保障了出诊服务的及时性。在门诊设立健康小屋。便于签约居民开展身体健康指标自测服务，健康小屋有专人负责，能够及时解答患者的咨询并随时建立、更新健康档案，对依从性好的患者及时签约，对患者的健康问题及时解答指导。印制家医签约联系卡，发放给签约居民，居民可以随时拨打健康通手机，联系自己的签约医生。持有家医签约服务卡的居民还可以享受优先服务，优先挂号、优先就诊。

03  疫情时期工作及未来规划 疫情期间，杨庄社区卫生服务站的家医团队除为日常到医院就诊患者提供正常诊疗服务外，还进行了疫情防控指导，对符合条件的家医签约患者提供长处方服务。此外，还通过电话、微信群、健康通、短信平台等对签约患者给予疾病健康指导和疫情防控指导，药师还对长处方患者给予用药监测和指导。疫情期间，根据上级部门部署，部分社区卫生服务中心开展到居民家中诊疗和送药上门服务。在以后的工作中，可以将这种模式作为一种创新服务，应用在行动不便的辖区居民中，免去其奔波劳顿之苦。疫情期间，为了保障签约居民医疗服务，团队制作发放了签约居民联系卡，持有签约卡的患者能够享受优先服务，这种方式受到签约居民的欢迎。在今后的工作中， 杨庄社区卫生服务站利用好签约服务卡，将把签约服务卡的服务延伸，吸引更多的患者签约，提高他们对签约服务的配合程度。在未来计划实行的分诊叫号信息系统建设中，充分考虑优先为签约居民服务。

杨庄社区卫生服务站近两年推行的家医签约服务，稳固了医患关系，提高了患者的依从性。对于有上门服务需求的辖区居民，家庭医生服务解决了他们的实际难题，得到广大居民的认可和欢迎。家医签约工作取得一定成效，但还存在一定不足。今后还需在家医签约服务激励机制、工作流程方面进行改进，促使各项服务衔接更加顺畅，使签约居民获得更大收益。

本文编辑：李霖