社区卫生百家访谈:开展特色“一医一护一患”慢病管理模式

2020
09/02

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海医会全科医学分会
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开展特色“一医一护一患”慢病管理模式,推进疫情防控常态化下慢病管理新举

北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心位于海淀区中关村街道,是一家中医特色社区卫生服务中心。2014年中心加挂“海淀区中医药发展促进中心”名称,在区卫健委的领导下承担辖区基层中医药指导工作。辖区常住人口51960人,65岁以上老年人6059人。主要开展全科、中医科、中医康复,中医推拿,预防保健,中医儿科等科室建设。2017年被评为全国百强社区卫生服务中心和全国优质服务示范社区卫生服务中心,2019年获得“优质服务基层行推荐单位”称号。是北京市中医类别全科医生规范化培训基层实践基地示范基地。

北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心开创了独具特色的“一医一护一患”慢病管理模式,成效显著,真正做到了社区医生作为患者的“医生朋友”与“健康顾问”角色,发挥基层医疗独有的优势。为此,中国全科医学网特别采访了北京市海淀区双榆树社区卫生服务中心主任赵海。

01  “一医一护一患”  慢病管理模式

从小事做起、从细节抓起,使服务更贴心、患者更舒心,努力做好辖区居民的“健康守门人”。“一医一护一患”医护协同服务模式使居民的系统健康管理成为可能。

“一医一护一患”  慢病管理模式.mp3来自中国全科医学教育平台00:0005:05

“一医一护一患”慢病管理模式分工明确,由组长(主任、书记)负责签约服务的整体规划和部署。副组长(副主任)负责签约服务的推进。医务科、院办和中医药发展促进中心办公室负责主管工作的组织、实施和监督考核。

具体流程包括各全科医师团队按照“医护协同”规范化门诊流程开展工作,以签约服务为载体,在一个门诊服务单元里为签约居民完成基本医疗、公共卫生和健康管理服务,具体包括建档、诊疗、随访、评估、体检、中医体质辨识等工作,为居民提供综合、连续的健康管理服务。各项工作详细做好台账和工作量登记。防保、精防团队依据《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》要求开展相应人群签约服务。

服务举措

签约患者除了可以享受常规的基本医疗服务和基本公共卫生服务之外,还能享受优先就诊、预约就诊、长处方、医联体内转诊等服务、出诊服务等,对确有需求老年人还能提供上门服务等。

做好签约材料的整理归档和台账管理工作。利用信息化手段统一管理各自团队签约材料。

医生引导有条件的居民使用移动设备签约。

中心为居民提供家庭医生服务基础服务包和个性化服务包,医生根据居民健康状况和需求,为居民提供签约服务。

对于慢病签约患者,每季度定期进行慢病随访,每年一次慢病体检。如果患者的血压血糖等指标不达标,两周以后追加一次随访。

对于经常来门诊的患者,“一医一护一患”的模式是在门诊的同时就进行随访,在诊间完成健康管理。患者挂号后来诊室就诊,医生护士会查看是否该进行每季度的随访,并提供相应的服务。护士为病人测量血压,糖尿病患者会指引去自测小屋测量血糖,随访近三个月的身体情况,医生护士会做相应的健康指导。同时完成相应的信息录入。对于不经常来门诊的患者,会预约病人前来随访,不方便者提供电话随访。对于老年患者,还提供每年的免费体检。

患者老赵是王震大夫的签约患者,平常每次来门诊都是兴高采烈的,甚至走起路来都带风、话特别多。这天上午门诊时又看到这位熟悉的身影,本以为与以往一样,可万万没想到,老赵这天却始终默默无语。最开始,王大夫以为老赵心情不好,或者有什么事情,不好多问。直到王大夫帮他开药的时候,与他交流时发现了异常,老赵回答问题变得短促,同时目光呆滞。王大夫马上意识到问题的严重性,果断警示患者必须立即前往上级医院就诊检查,患者起初不以为然,打算下周再去,但王大夫与护士再三嘱咐及时检查的必要性。当天下午,王大夫就接到老赵女儿的电话,老赵在海淀医院检查出轻微脑出血。万幸老赵当日来王大夫处就诊,万幸遇到中心的医生护士,万幸他是签约患者,如此多的“万幸”汇集到一起,依靠中心对患者特征的了解,使得老赵能够被早发现、早治疗,既体现了社区医生在本职岗位上兢兢业业、医术精湛,又体现了社区医生是签约患者的“医生朋友”和“健康顾问”。

02  疫情防控常态化下  慢病管理创新举措

社区是疫情防控的“前哨站”,社区医院在疫情防控中随时做好应战准备,成为突发事件的第一响应者,做好排查、采样、流调相关准备工作,熟悉掌握防控关键点、与社工人员一起落实各项工作,联防联控,并且在其中起到引领作用。

疫情防控常态化下 慢病管理创新举措.mp3来自中国全科医学教育平台00:0001:40中心不断强化网络助力社区疫情防控,完善网络宣传途径,尤其利用线上宣传方式。例如社区活动线上宣传群,将社区居民团结起来,共同防疫,做到“人人有责、人人负责”。 此外,中心还探索多途径就诊方式,努力实现全面预约就诊,避免人流聚集,做到分散就医、高效就医,减少交叉传染的机会;探索线上就诊、线上结算、药品配送服务。疫情防控常态化下,中心持续落实三级预检分诊流程,各个科室建立具体并具有个体化、差异化的防控流程方案,敏感科室单通道就诊,长期落实“一米线”、“隔位坐”、“一人一诊室”,加强消杀力度。充分发挥家医团队的优势,开通家医团队热线,提供在线远程健康咨询服务、线上用药咨询,特殊人群线下医疗和送药上门等。

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重加强内涵建设,狠抓服务质量,积极推进信息化建设和绩效管理,并且注重人才梯队建设,创新医护协同家医签约服务模式,社区卫生服务能力得到显著提高。

(本文编辑:杨逸)

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
医生,就诊,健康

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