医保门诊共济保障机制改革的影响

2020
09/02

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秦永方
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门诊共济保障机制改革,对医疗机构、零售药店、药厂、患者都带来较大的冲击和影响。

医保门诊共济保障机制改革的影响

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

8月26日,国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)公开征求意见,主要改革措施和内容包括,增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制。门诊共济保障机制改革,对医疗机构、零售药店、药厂、患者都带来较大的冲击和影响,必然“引爆”医药行业变革。

对医疗机构的影响和冲击

利好:《征求意见稿》提出,第一个50%,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步;第二个50%,个人账户计入金额下降接近50%,个人账户本人参保缴费基数的2%以内计入,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障,提高门诊待遇。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;

第一个50%,门诊报销政策,门诊医疗需求会大幅度提高,第二个50%,虽然个人账户资金减少,但是扩大了门诊统筹基金,虹吸零售药店的医保划卡回流到医院;“双50%”,激发职工门诊就医需求,有利于门诊日间手术治疗,利好医院的门诊医保收入增加;

冲击:在利好的同时,对医院最大的影响和冲击,住院率将会下降,特别是轻微患者或低门槛收住医院患者,以及可以在门诊处置治疗的小手术,患者会权衡住院及门诊治疗的成本的平衡,对较高的住院率会“用脚投票”,医院床位使用率也会下降,中小型医院的床位闲置情况将会“凸显”,必然推动住院病区整合,控制运营成本。

对定点零售药店的影响和冲击

利好:《征求意见稿》指出,个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在执行初期,人们对政策的理解不到位,会发生到定点医疗机构集中消费,会带来阶段利好;长期来说定点医疗机构政策范围内的药品价格只有低于医院,或互联网医疗处方配药才有利好。

冲击:整体来看,对定点药店的影响和冲击更大,平时人们习惯了到药店配药,因为药店比较灵活,打政策擦边球,购买“保健品、日用品”等,获得较高的收益。随着个人账户下降50%,人们会谨慎到药店取药消费,更多的会倾向到医院看病取药,定点药店会迎来“医保收入下降”,赋能药店围绕人们“健康”转型升级。

对药厂的影响和冲击

利好:政策出台后,将会引起购药“小高潮”,对于药厂的销售利好,“小高差潮”会随着管控消退,长期来说,药厂对定点医疗机构药品集中度提高,销售成本下降。

冲击:随着门诊共济保障机制改革,医院对门诊用药需求度提高,对药厂最大的影响和冲击,是需要集中招标采购才能进入,不但需要“质优价廉”,关键需要“中标”,对于不能入围中标的中小药企冲击较大,药企将会进入重组整合期。

对患者的影响和冲击

利好:《征求意见稿》强调,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全,探索由病种保障向费用保障过渡。个人账户可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

门诊报销覆盖面扩大,有效降低了个人医疗费用负担;通过提高家庭统筹共济,减少了医疗负担现金支付压力;同时,门诊报销政策可以缩短治疗时间,在家照护,节省“小病住院”带来的“时间成本、精力成本、情感成本、货币成本”许多苦恼。

冲击:门诊共济保障机制改革,是一把“双刃剑”,医院医疗服务行为会对患者带来一定的影响,医院内部的绩效考核机制,对药占比的考核,有可能引发防御性医技检查过多,开药较少等,虽然医保报销50%,个人还需要承担50%,个人总体负担是上升还是下降,需要时间观察。

总之,门诊共济保障机制改革,对于医院来说, 学习政策研究政策,深刻领会改革精神,改革科室和个人绩效工资核算方式,与政策和谐互动,激励导向从向住院倾斜,关注向门诊倾斜是大势所趋。

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关键词:
药店,影响,冲击

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