这次误诊，男青年险些命根子不保！

2020-09-01 听李医生说

我行我show！中国医院管理案例评选，医院卓越管理实践大秀场。点击查看

不做，必死。做了，有一线生机。这是外科医生的总结。

22岁男。

今天开始有腹痛、腹泻，刚开始以为是普通的急性肠胃炎，自己买了些药吃，效果不好。

后来腹痛加重了，伴有恶心，工作严重受到影响，只好来到医院急诊科就诊。

医生大概问了下情况，还是考虑急性肠胃炎，给输液治疗后腹痛有些好转，为了不耽误工作，没有住院。

回去休息了半天，当天晚上腹痛恶心又加重了，还吐了几次，刚吃的东西全吐了，在舍友的陪同下，再次来到医院急诊。

急诊科医生见患者腹痛明显，虽然不敢大意，但也没过多考虑，这么年轻的患者，腹痛多数都是小问题。如果是中老年人，那就要更加警惕了。

哪里疼痛为主？指给我看看。急诊科医生跟患者说。

患者指着自己的右下腹，说这里最痛。说完后紧皱着眉头，看得出的确很痛。

急诊科医生让患者躺检查床上，给他腹部做了些检查，特意按压了右下腹，患者似乎有些疼痛，但比之前差不了太多。整个腹部都还是软的，这提示可能病情并不太严重，如果是严重的腹腔内情况，可能会有急性腹膜炎了，那么整个肚子摸起来都是硬邦邦的了。患者也会痛得非常厉害。

看起来像个急性阑尾炎，急诊科医生淡淡的说，要么打点抗生素，要么住院手术切了它。住院后如果明确是阑尾炎，那就建议不要留着了，留着以后都是祸害。

我最近工作也比较忙，不方便手术，先用些药看看吧。患者在征求医生意见。

也可以，多数情况药物都能够缓解，但少数情况是不行的，得开刀，咱们边治疗边观察吧。急诊科医生同意患者的要求。

当然了，也不一定就是阑尾炎，可能是别的问题，所以先做点检查，把腹部平片、B超都做了，抽几管血化验看看，我再给你用药。急诊科医生谨慎的说。

急诊科医生最难得可贵的品质就是谨慎。干这一行时间长了，不谨慎的都会被生活打脸，少数甚至会得到终身难忘的鲜血教训，不谨慎不行。不谨慎的急诊科医生，简直是害人害己，这话一点不假。

尿也要留，做个尿常规。急诊科医生边开单边跟患者说。如果尿里面有红细胞，那么也要考虑是不是肾结石或者输尿管结石导致的肾绞痛可能。

话虽如此，急诊科医生当然不认为患者是肾绞痛，因为刚刚他叩击患者双侧腰背部时并没有发现疼痛加重，肾脏区域也没有叩痛，这不支持肾结石导致的腹痛。但为了安全，还是要常规考虑的，而且必须要做B超排查。

患者也是比较好说话的，一切听医生的安排，除了暂时不打算手术。

腹部B超很快做完了，没有看到胆囊、胆管结石，也没有看到阑尾明显病变，肾结石、输尿管结石也都是没有的，一切看起来都是好端端的。这么看来，患者的腹痛不像胆囊炎、胆管炎、肾结石了，但是阑尾炎呢，不好说，可能是，可能不是，毕竟B超有时候看的不是太准确。

患者毕竟有右下腹疼痛，而阑尾的位置就在右下腹腔里面，如果阑尾发炎，一般都会有右下腹疼痛的。但典型的阑尾炎一开始并不是右下腹疼痛，而是肚脐周围疼痛，后来才逐渐表现为右下腹疼痛，这叫转移性右下腹疼痛，我们反复给大家解释过了。因为腹腔脏器神经支配比较复杂，开始时阑尾炎比较轻微，疼痛经过神经纤维传入大脑，大脑误以为是肚脐周围出了问题，到后来阑尾炎症加重了，侵犯了局部的腹壁，疼痛刺激经过腹壁神经传入大脑后，大脑才真正发现问题是来自右下腹的阑尾，这时候疼痛就固定在右下腹了。

但不少阑尾炎是不典型的，所以一开始表现为右下腹疼痛也是可能的，比如阑尾一开始炎症就比较厉害。正因为有这个考虑，急诊科医生才认为仍不能排除阑尾炎。

实在是阑尾炎太常见了。

做个CT吧，CT能进一步确定到底是不是阑尾炎。如果是，再考虑要不要手术。急诊科医生建议患者。

CT大概多少钱？患者有点犹豫。

500左右吧，医生说。患者比较年轻，经济能力一般他是知道的，所以一开始选择了更便宜的而且没有辐射的B超，但是B超毕竟有局限，当看的不是很清楚，影响了决策的时候，CT就是必须要做的了。不做也行，但就会不清不楚了。

患者稍微迟疑了一下，后来还是同意做CT。那是因为肚子真的不舒服，他也想尽快搞清楚什么问题，针对处理。

急诊科医生征得患者同意后，直接推去CT室做了。

结果很快出来。

没问题。

做的是上下腹部CT，肝胆胰脾、结肠、小肠等等都没有看到明显的问题。阑尾的形态也基本是正常的。

这么看来，患者真的不是急性阑尾炎了。急诊科医生内心暗自思忖，思维一下子被打乱了。如果不是阑尾炎，那会是什么呢。

急诊科医生担心错过了一些特殊的病史，反复询问患者有无高血压、糖尿病、先天性心脏病、心律失常比如房颤等等病史，得到的答案都是否定的。

没有，都没有。

急诊科医生有些气馁。综合患者的情况来看，腹痛是明确的，但似乎不是外科急腹症，不是胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、胃癌等等，后来也请了外科医生过来看，外科医生也基本认可这个看法，认为不是外科的问题，得请内科过来会诊。

要考虑一些内科腹痛疾病，比如患者有没有可能肠系膜动脉栓塞啊，假如患者有房颤的话，心房会形成血栓，血栓一旦脱落掉入肠系膜动脉，会导致小肠动脉栓塞，导致肠道缺血缺氧，会出现腹痛、恶心、便血等情况，如果误诊了，不及时处理，会肠坏死，很大问题的。

急诊科医生当然也知道这点，但患者没有房颤病史，听诊器听诊了心脏也没有发现明显异常，这个诊断依据不足。要明确排除，只能做CT增强扫描啊，普通的 CT平扫根本看不出来有没有血栓栓塞。真要增强么？急诊科医生问自己。其实还用不到，因为病史不像。如果每个怀疑都要做这么多检查，患者早就跳起来了，也会显得自己很无能。再说，这不刚刚做完CT平扫么，又做增强，太折腾了。

搞不好还真的仅仅是个急性肠胃炎呢，毕竟患者说前几天有吃了路边摊。急诊科医生自言自语。很快抽血结果也出来了，除了白细胞偏高一点，其他的肝肾功能、电解质、凝血指标等等都是正常的。

后来请了消化内科医生过来看，由于腹痛原因并不明确，而患者的腹痛又没有得到明显缓解，那就先收入消化内科看看吧。毕竟腹痛的原因还有几十几百个，比如腹型癫痫、过敏性紫癜、卟啉病等等少见原因也会导致腹痛的，这些都需要逐步考虑和排查。

内科就是这样，一个一个排查，先把最严重的的排除掉，再考虑其他。

有些繁琐，但比较稳正。

收入消化内科前，继续完善了心电图检查、胸片检查。心电图也是必须要做的，虽然患者年轻，不大可能是心肌梗塞，而且心肌梗塞主要是胸痛为主，不大像。但心梗越来越年轻化，而且不少心梗病人是腹痛表现的，所以不能大意。

心电图是正常的。急查的心肌酶、肌钙蛋白也都是正常的。

不是心肌梗塞，甚至可以说绝对不是。

胸片也拍了，本来消化内科医生担心会不会是肺炎导致的腹痛，毕竟患者偶尔会有两声咳嗽，这虽然少见，但也是可能的。胸片结果马上也出来了，没有肺炎。

好吧，搞不清楚是什么病因。

先对症处理吧，用些解除肠道痉挛的药物，能止痛。用了间苯三酚针剂，似乎有些效果，等到收入消化内科病房时，患者腹痛稍微缓解了。

第二天一大早，患者扭扭捏捏的，等医生查房后准备转身离开时，喊住了管床医生，四顾无人后，才吞吞吐吐地说，自己的睾丸很痛。

管床医生一听，哭笑不得，问他什么时候开始痛的。

今早凌晨就痛了，那时候肚子痛好一些了，但睾丸疼痛似乎加重了，开始时隐痛，到今天早上更痛了，本来刚刚想说的，但有几个女医生在，不大好意思说。患者眼神漂浮不定，时不时瞟一眼门口看是不是有人来。

管床医生也没多想，说睾丸痛这个可能得请泌尿外科医生过来瞧瞧才行。我不擅长这块啊。

不是，那个....医生你要不要看看它，好像有点肿了。患者似乎耳根子都红了，但还是鼓起勇气说了这句话。

管床医生也是男医生，否则患者也不敢直言相告了。

管床医生似乎意识到了问题的严重性，拉起帘子，带起手套，直接在床旁检查了患者的睾丸。

我靠，他低声暗骂了一句，患者阴囊真的是肿大了，而且似乎是右侧肿大为主，他小心翼翼检查了右侧睾丸，的确比左侧大了不少，如果把左侧正常的睾丸比喻成一颗龙眼大小，那么此时右侧睾丸差不多有荔枝这么大了。

嗯对，荔枝＞龙眼。

而且肿大的右侧睾丸触痛比较明显，管床医生手一碰到，他就说痛，忍不住回缩了身子。

管床医生知道这肯定是不正常的，可能是睾丸发炎或者什么别的问题，赶紧请示了上级医生。上级医生问询赶了过来，重新拉紧一点帘子后，又查看了患者的肿大的睾丸。只看了一眼，上级医生就说，赶紧请泌尿外科过来看看吧，说不定患者的腹痛就是这家伙引起来的。

一语惊醒梦中人。

管床医生忍不住哦了一声，难道我们苦苦思索的患者的腹痛病因竟然是病变的睾丸导致的。

泌尿外科医生匆匆赶来，作出了判断，患者应该是个急性附睾炎。急性附睾炎比较常见，多见于中青年男性，可能是久坐、憋尿、不洁性生活等等因素引起。

由于支配睾丸的神经可能跟腹腔脏器神经有所交叉，当睾丸有病变时，会有明显的阴囊肿痛，同时也会表现为腹痛、恶心、呕吐等等反射痛，但这个患者一开始阴囊肿痛不明显啊，为什么会这样呢。消化内科医生疑惑。

泌尿外科医生解释说，可能是一开始附睾炎症并不剧烈，所以阴囊疼痛不明显，倒是腹腔反射症状明显，后来附睾炎加重了，阴囊就疼痛加重了也是有可能的。当然，也不排除他同时有急性肠胃炎和附睾炎可能。

怎么样？转泌尿外科治疗吧，这个我们不擅长。消化内科医生笑着说。

其实也没什么特殊的，主要就是抗生素治疗。因为多数附睾炎都是细菌感染。另外阴囊局部冷敷，减轻水肿疼痛也是有帮助的。

患者听说自己是附睾炎，吓蒙了，百度说可能会引起生殖障碍，甚至可能要切掉睾丸。自己一个腹痛，千算万算都算不到原来是自己命根子出了问题，真是倒大霉了。

外科医生解释说，如果治疗及时，多数是可以恢复的，少数病人可能会进展为睾丸炎，到那时候就真的可能影响精子质量甚至导致不孕不育的。

这话算是给他吃了一个定心丸。

先做个阴囊彩超吧，看看附睾肿大有多厉害，进一步了解情况。同时也了解有无其他可能性。泌尿外科医生淡定地说。

事不宜迟，等下就去做彩超吧，做完就去我们科治疗。泌尿外科医生说。

患者此时腹痛减轻很多了，但阴囊肿痛那是越来越难受。恨不得自己用针把阴囊里面的东西抽出来，胀得太难受。但他想错了，附睾炎是局部充血水肿，这种水肿是细胞水肿，用针是抽不出来的。

阴囊彩超结果出来了。

结果出乎大家意料！

患者可能不是单纯的附睾炎，而可能是睾丸扭转啊！！因为如果是附睾炎的话，局部血流是很丰富的，因为炎症都是充血的，但目前彩超看到的患者的附睾局部血流是障碍的，这是个非常大的危险信号。

患者很有可能是睾丸扭转，B超科医生说。这可耽误不得。

所谓的睾丸扭转，顾名思义，就是患者的睾丸血管打结了，转了几圈，这样会导致睾丸局部静脉血流障碍，引起周围血管淤血缺血，患者会出现类似睾丸炎的睾丸肿痛的表现。

时间一长，睾丸缺血严重则会发生坏死，这将会是不可挽回的悲剧。

泌尿外科医生获得结果后，立马决定马上手术复位，丝毫不得耽误。再多耽误一分钟，患者就真的断了命根子了。

说不定这侧命根子已经没了。毕竟从发病到现在差不多一天时间了。要知道，睾丸扭转如果能在5小时内复位，基本是都可以把睾丸抢救保存下来。如果拖到10小时才复位，可能会有30%的睾丸坏死了。而如果超出24小时，睾丸坏死几乎不可避免了，只能忍痛割掉。

现在只能祈祷患者的睾丸扭转时间并不是那么长，只能祈祷一开始并没有扭转。

外科医生告诉患者要手术，因为睾丸扭转了。

患者这回真的是吓说不出话了，本以为躲过了手术一刀。没想到最后还要切开自己的命根子，而且还不一定能解决问题。

但此时此刻，除了签字同意手术，别无他法。

不需要犹豫，赶紧签字，晚了来不及了。外科医生火急火燎催促。当然，也会有一系列风险。说完后把同意书摆在患者面前，快速讲了一遍各种可能的并发症。

不做，必死。做了，有一线生机。这是外科医生的总结。

做。做。

当天紧急推入手术室，在硬腰麻下做了阴囊探查术，患者从始到终都是清醒的，只是下半身失去了知觉（麻醉的缘故），说不害怕那是假的，怕的不得了。

术中看清楚了情况，就是睾丸扭转，右侧睾丸扭转。还好，睾丸似乎没有缺血坏死，复位后血运逐步恢复正常，颜色也变得好看了，而没有出现大家担心的发黑坏死的表现。

外科医生长长松了一口气，轻手轻脚地固定好了右侧睾丸，确保不会再发生扭转。同时也顺手固定了左侧睾丸。因为右侧有问题的人，说不定什么时候左侧睾丸也出事了，所以一不做二不休，左侧也应该固定好。

你这是买一送一啊。器械护士笑着跟外科医生说。

那可不是，这都得收费的好吧，货真价实。外科医生说。话虽如此，看得出他明显放松了。

患者终于是死里逃生。

命根子总算是保存下来了，再耽误一段时间，右侧睾丸就保不住了。

回过头来分析，外科医生认为，患者一开始可能真的是肠胃炎，后来才有的睾丸扭转。否则如果真的一开始就睾丸扭转，应该会有明显的睾丸肿痛症状。而且扭转那么长时间的话，睾丸早就坏掉了，而不会像现在恢复地这么好。

当然，也有可能一开始仅仅是很轻微的扭转，后来才变成严重的扭转，这也都是有可能的。临床千变万化。

还有几个问题，患者一开始腹痛的时候，几个医生有看了患者的阴囊了么？没有。如果当初看了阴囊，发现有肿胀，会不会更快速就作出了诊断？可是，一般医生检查患者都不会看生殖器，除非患者自己说有问题。

他才22岁哦。

何其幸运。

----- 听李医生说 ----

睾丸扭转(torsion of testis)又称精索扭转，多数由于剧烈运动或暴力损伤阴囊时螺旋状附着于精索上的提睾肌强烈收缩，导致扭转并引起睾丸的急性血液循环障碍。临床并不罕见，往往发生于先天性睾丸系膜过长、睾丸引带发育不良、隐睾、睾丸下降不全、附睾与睾丸连接不完全、附睾与部分精索过度活动、精索过长等情况。