围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的原因分析及应对策略

2020
09/01

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麻醉MedicalGroup
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B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术,正逐步应用于临床。

近些年,随着超声可视化技术的加速发展。B超引导神经阻滞作为麻醉科新兴的一项技术,正逐步应用于临床。并且,在很多疑难病例中体现出明显的优势。然而,由于多种原因,在超声引导下发生严重并发症并非少见。

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根据局部麻醉药作用的解剖部位不同,可将神经阻滞分为四类:

①中轴神经阻滞,如腰麻、硬膜外麻醉;

②神经丛阻滞,如臂丛、腰丛神经阻滞;

③外周神经阻滞,如正中神经、尺神经阻滞;

④椎旁阻滞,亦属于中轴神经阻滞的一种,但可进行单侧阻滞。

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外周区域阻滞由于其麻醉安全性较其他麻醉方式对全身生理的干扰相对较小,术后并发症也相对较少而越来越受到临床重视。与硬膜外阻滞相比,外周神经阻滞具有许多优点,包括术后恶心、呕吐减少、对循环影响小、无尿潴留等,尤其适用于一些高龄,伴严重心肺疾病,禁忌硬膜外和腰麻的患者。

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腰丛神经阻滞也常常用于临床上下肢手术和各种疼痛治疗,其适应证有:

①坐骨神经痛、股神经痛、隐神经痛、股外侧皮神经痛、急性腰肌损伤痛、腰椎骨质增生、腰肌疼痛等的治疗。

②腰椎间盘突出症及脊椎病引起的根性神经痛治疗。

③与坐骨神经同时阻滞也适用于一侧下肢手术麻醉,尤其对不能耐受全身麻醉和中轴神经阻滞的患者,腰丛神经阻滞联合坐骨神经阻滞可满意完成下肢各型手术,对循环和呼吸功能的影响轻微。

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下面,我们分析围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常的原因:

1.误入椎管内,蛛网膜下隙阻滞可产生脊髓阻滞平面过高,导致全脊髓麻醉的危险,甚至损伤脊髓,这些均是严重的并发症,直接威胁患者生命安全。从椎管的解剖特点分析,腰丛神经阻滞穿刺过程中,在棘突旁开处进针时,若进针的角度向内侧倾斜较大时,或进针方向有较大偏移,针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下隙。

2.误入椎管内,导致硬膜外阻滞范围过广大容量局麻药进入硬膜外隙可能出现麻醉平面过高,影响患者的循环及呼吸功能,甚至危及生命。从硬脊膜的解剖特征分析,它由构成硬膜囊两侧伸出筒状鞘膜分别包被脊神经前根和后根而形成。硬膜外隙被脊神经根分为前隙、后隙,前隙较小,后隙较大。尽管腰丛穿刺点位于棘突旁4~ 5cm处,亦有可能误入硬膜外隙。

3.交感神经被阻滞麻醉:根据腰交感神经的解剖部位分析,腰交感神经干由3个或4个神经节和节间支构成,位于脊柱与腰大肌之间隙并被椎前筋膜所覆盖。上方连于胸交感干,下方延为骶交感干,左右两交感干之间有横交通支。腰交感神经节为椎前筋膜所覆盖。左腰交感干与腹主动脉左缘相邻,两者相距0.5 ~ 2.0cm,其中以相距1cm为最多。其中,干的下端位于左髂总静脉的后方。右腰交感干前面为下腔静脉所遮盖,干的下端位于右髂总静脉的后方。右腰交感干除被下腔静脉所覆盖外,有时还有一或两支腰静脉从交感干前方越过,交感神经被阻滞麻醉,可引起下肢血管扩张,血压下降。

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那么,针对围麻醉期突发腰丛神经阻滞范围异常,我们可以采取哪些应对策略?

不论是哪种原因引起的腰丛神经阻滞范围异常广泛,首先要对症治疗,改善呼吸和循环功能,帮助患者度过危险期,待药物作用减弱直至消失,具体流程为:

①充分吸氧,改善氧合;

②快速输液,必要时应用升压药;

③对于意识尚清醒的患者,给予适量镇静药物;

④如阻滞平面超过T4以上水平,造成呼吸困难或停止,甚至发生全脊髓麻醉,则立即行气管插管人工通气。

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关键词:
麻醉,阻滞,硬膜外

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