超4000亿资金流向门诊，住院率将大降！职工医保「钱」途莫测

医保统筹基金扩容超4000亿，医院门诊收入大大增加，住院患者数同时减少，更多小病、常见病患者将主动到社区医院就诊，分级诊疗得到更有力的推进。

三大重点：个人帐户里的钱是怎么流向门诊的

8月26日，国家医保局发布职工医保门诊共济保障的指导意见（征求意见稿），意味着职工医保个人账户的改革进入落地阶段。

意见稿发出后，其中的三项内容引发社会各界的强烈关注。话不多说，直接划重点：

第一：普通门诊纳入统筹基金支付范围，覆盖全体职工医保参保人员，支付比例不低于50%；

第二：改进职工医保个人帐户计入办法，将职工单位缴费全部划入统筹账户，个人账户原则上控制本人参保缴费基数2%以内；

 第三：拓宽职工医保个人账户的使用范围，个人账户可用于支付职工本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。还要探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

 为何这三个重点被强烈关注，如何理解这三个重点，对今后的医疗行为将产生什么影响？笔者试着解答这三个问题。不足之处，欢迎拍砖探讨。

理解这三个重点的前提是，当下职工医保基金的钱来自哪里，又流向哪里？

按当下的医保体系，我国基本医疗保险分为三大类，第一是城镇职工医保，主针对的是上班族和退休人员，第二是城镇居民医保，针对的是有城镇户口的非上班族，第三个就是新农合，针对的是为农民朋友提供医疗保障。

从制度上看，职工医保是我国在1998年建立的，也是医保基金中占比最大的部分。职工医保的钱来自企业缴费和职工个人缴费。一般来说，企业需要缴纳缴费基数的6%左右（不同地区的比例有所不同），职工个人需要缴纳缴费基数的2%。

这其中，企业缴纳的费用里的30%流入职工医保的个人账户，另外70%进入医保统筹基金；而职工个人缴纳的费用则全部进入医保个人账户。医保统筹基金用于患者的住院报销，个账户里的钱则用于在医保定点零售药店买药和在普通门诊支付政策內的自付费。

说完钱的流入和流出，就容易理解这三个重点了。

第一个是在说医保基金的流出。就是说，之前在门诊发生的费用，你可以用个人医保账户里的钱来支付，不过没有报销比例，花费100元那就刷个人帐户里100元。现在的意见稿说，门诊费用可以用统筹基金来报，且报销比例从50%起步。

第二个是在说钱流入医保基金，准确的说是流入医保统筹基金。即，将原来企业缴费部分的30%的流向改道，让这部分钱流到统筹基金里来。

第三个重点，既是在讲个人帐户里的钱流出，也可以说是激活部分躺在个人帐户里的钱。

之前，个人账户里的钱只允许个人自己使用，可用于在医保定点零售药店买医保药品，或者支付门诊內的自付费。现在意见稿说，个人账户里钱不仅可以定点药店购买药品，还可以买医用耗材，并且，还能为自己的配偶、父母、子女支付。还说要探索自己的城镇职工医保个人帐户为自己的配偶、父母、子女的城乡居民医保个人缴费部分买单。

这明显是增加了个人帐户里钱的流出范围，让钱更好的流转起来。要知道，流动起来的钱才有价值，不流动的钱就是一堆废纸。

用一张图总结就是：

超4000亿医保资金大流动，门诊收入大增

医疗行业、药品行业和非医疗行业的人，对上述三个重点持有不同看法，聚焦在不同的点上。

医疗从业者认为，普通门诊纳入统筹基金支付范围，将大大促进医院门诊量，增加医院的门诊收入。同时，医院的住院率会逐年下降，有效阻止了常见病、小病发展成大病住院。

药品行业从业者认为，原来职工参保者个人账户里的钱是可以用来购买药店里的医保药品的，现在流入个人帐户里的钱少了，用来刷卡买药的钱也少了，药店在这一块的收入也就下降了。

非医疗从业者则认为，公司给我缴纳的那部分福利原来只属于我，现在划到统筹基金的大池子里同舟共济去了，我账户里的钱就减少了。尽管这些钱之前一直躺在我的账户里都没动。

理解上述三个不同看法，要先知道职工医保个人账户里的钱动了多少。

官方数据显示，2019年全国职工医保(含生育保险)收入15845亿元，比上年增长了10.7%。这其中，职工医保统筹基金(含生育保险)是10005亿元，比上年增长10.9%；个人账户是5840亿元，比上年增长10.3%。

因为上述数据的计入方法是职工单位缴纳部分的70%流入统筹基金，那么拿10005亿元除以70%，就可以得出职工单位过去一年总共缴纳的钱：结果是大约为14292亿元。拿这个结果乘以30%，得出职工单位缴纳的钱流入到个人账户的部分，结果大约是4300亿元。

因为去年职工医保统筹的钱增长10.9%，假设今年的也增长这么多，则2020年职工单位缴纳的钱流入到个人帐户的部分大约有4750亿元。将4750亿元从个人帐户划入到医保统筹基金，个人帐户就剩下大概1500亿了。

短期来看，确实是属于职工个人的账户里的钱少了，职工参保者在定点零售药店的购买力减少了，药店营收下降了。甚至，由于目前医院的药都取消了15%的加成，并且带量采购后药价进一步下降，意见稿说普通门诊能报销50%起，那么患者也不会拿着处方到外面的药店买药了。如此，因为患者的购买力减小且不愿从医院出来买药，导致喊了多年的处方外流再次受阻。

线下零售药店尚且如此，更不用说医药电商的业务了。问题来到了小病、常见病患者从哪能够拿到自己认为更便宜的药。

当然，这些都是理论推演，到了实际情况时，说不定小病患者并不去看普通门诊，而是自行到药店购买药品也说不定。

省钱心理驱动，分级诊疗加速落地

长期看，超4000亿元的医保资金腾挪，能够大大促进分级诊疗，将小病、常见病留在门诊，降低住院率，减少医保资金浪费。

目前，普通门诊的费用是不能报销的，这是导致我国病患住院率高的原因之一。因为个人账户负责门诊费用，医保统筹基金只负责住院的报销，很多病患会通过选择住院后报销费用的方式，来降低自己的实际费用支出；甚至，有医院为了套取医保基金，和患者达成协议，让患者住院以获利。一些小病常见病，也因为门诊不能报销费用，被患者慢慢拖成大病。多重因素下，我国的住院率快速攀升。

数据显示，2008年我国的住院率（年住院人数/年门诊人数）不足9%，到了2019年这一数字增长到19%。

同时，医保个人帐户的资金毕竟有限，尤其是对离退休人员和患有慢病的老年群体而言，个人帐户的资金更是杯水车薪。有专家认为，这显示出医保统筹基金的共济保障能力的不足。再加上不断增长的住院率，给医保统筹基金带来了较大压力。

保障能力的不足，意味着可能有更多的患者需要住院，住院率进一步升高恶性循环形成。

近几年，部分省市在试点门诊报销，设置有起付金额，比如上海、北京、浙江等。其中，北京市的住院率远远低于全国平均水平，部分原因在于，北京市的门诊费用可以报销，报销率在70%以上。

所以，增加门诊的报销，将小病和常见病在门诊就消化掉，或能够有效缓解住院率高的压力，进而形成正向循环，住院率将大大降低。

对常见病、小病患者而言，因为门诊费用纳入了医保统筹基金的支付范围，在自己花费更少、看病更便利的需求驱使下，会主动选择社区医院或中型医院的门诊，形成大病住院、小病门诊的格局，在门诊截住小病，就是在住院门前挡住大病，分级诊疗加速落地。

来源：健康界

作者：任平生