职工医保个人账户改革“破冰”;，向全社会公开征求意见

时代背景

2007年，中国明确基本医疗保障体系“三纵三横”的主干架构，“三纵”就是指城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，其中此次征求意见稿涉及到的职工医保，早在1988年就已经建立。

按照相关规定，用人单位要为员工缴纳社保，其中医保的费用由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳，这些费用又被划归两部分：统筹账户和个人账户，其中统筹账户则主要支付住院医疗费用，个人账户则由个人缴费的2%和单位缴费的30%构成，主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

《2019年医疗保障事业发展统计快报》（简称“统计快报”）显示，截至2019年底，参加职工基本医疗保险人数32926万人,比上年增加1245万人，增长3.9%。

参加职工基本医疗保险人员中，在职职工24231万人，退休人员8695万人，分别比上年末增加923万人和322万人。

统计快报显示，截至2019年底，全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存8276.50亿元。

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，国家医疗保障局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

主要措施和内容包含五个方面

（一）增强门诊共济保障功能

建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

（二）改进个人账户计入办法

科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。 

评：

此次职工医保个人账户改革，并不是增加个人或企业缴费金额，而是调整个人账户内部的资金结构，即在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。

这意味着，今后职工医保个人账户资金将减少，而统筹账户的资金将增加。虽然看似个人账户的钱减少了，但是随着统筹账户资金的增多和用途优化，在不增加缴费金额的前提下，就实现了提高医保基金使用效率，实现医保制度更加公平可持续的发展。

（三）规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

医保资金用于购买保健品等一度被列入曾经在预防疾病而非仅仅治疗疾病的观念影响下，将医保用在预防疾病的体育健身等方面在部分地区此前有所尝试，如2016年，《杭州市人民政府关于加快发展体育产业促进体育消费的实施意见》（征求意见稿）提出，“根据国家和省有关规定，结合市医保基金运行实际，适时研究个人医保账户余额促进体育健康消费工作。”

除了直接影响人们对医保资金的支配，禁止将个人账户资金用于购买保健消费等支出的规定，再次强调了国家对医保基金专项使用的态度，可能会影响到来药店购买保健品的行为，进而影响药店营收。

（四）加强监督管理

完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

（五）完善适合门诊就医特点的付费机制

对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。 

当前的医保政策下，中国大多数地区的门诊费用无法用医保报销，患者只有住院的前提下才可以享受医保报销，以致于我国住院率一直不断升高。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年，全国医疗卫生机构入院人数26596万人，比上年增加1143万人，增长4.5%，年住院率为19.0%。

强化门诊的保障水平，无疑是此次征求意见稿的一大亮点。征求意见稿中提出，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

公众可在9月6日前提出意见。

邮箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局

邮编：100830 

来源：央视、澎湃等