胸科麻醉管理相关进展

一、术前评估

心脏并发症是导致胸科手术患者围术期死亡的第二大原因。目前，众多研究均推荐使用胸科改良心脏风险指数（ThRCRI）来量化肺切除术患者围术期严重心脏不良事件的发生风险。此外，对于合并有COPD或肺动脉高压的肺切除术患者，应考虑在围术期实施超声心动图或心脏磁共振评估其右心功能有无受损。目前，衰弱（Frailty）已被证实是影响手术患者预后的重要因素之一。在胸外科手术中，改良衰弱指数（mFI）可行性高，接受度高，有助于预测患者预后。

二、肺隔离技术

近年来，许多新型肺隔离装置的引入改变了胸科麻醉的临床实践，譬如可视双腔管与ECOM双腔管。可视双腔管因其在气管腔的末端装有一个集成摄像头，因此可实时监测并纠正双腔管在气管中的位置；此外，与传统双腔管相比，可视双腔管的放置更为快速且无需使用纤支镜进行检查。ECOM双腔管通过安装在套囊与导管上的电极感知来自于升主动脉的生物阻抗信号，进而演算出患者的心输出量，指导围术期的血流动力学管理。

三、单肺通气的管理策略

单肺通气期间通气侧肺的通气策略对动脉血流在双肺的分布具有重要意义。研究表明，在单肺通气的过程中，肺保护性通气策略与传统的通气方法相比较，不会影响肺炎症及肺损伤标志物水平。此外，在术中采用个性化的PEEP来降低驱动压，术后肺炎或ARDS的发生率也会降低。因此，目前的专家共识均推荐在单肺通气时应使用小潮气量（4-6ml/kg理想体重），滴定PEEP以及肺复张的肺保护性通气策略，避免增加驱动压，以此来改善术中呼吸功能并预防术后肺部并发症。

四、术后疼痛管理

随着超声技术与外科微创化的发展，许多新的镇痛技术被运用于胸科患者的术后镇痛；然而研究显示，使用局部麻醉药联合阿片类药物进行连续硬膜外镇痛或通过局部麻醉药进行连续的椎旁镇痛仍是胸科术后镇痛的最佳选择。硬膜外镇痛可以降低与肺部并发症相关的90天死亡率，但可能会影响中心容量。对于因各种原因无法实施硬膜外或椎旁镇痛的患者，超声引导下的竖脊肌或前锯肌阻滞可提供有效的短期镇痛，但该作用的持续时间通常不够。此外，联合应用非阿片类止痛药如氯胺酮、右美托咪定或加巴喷丁等可降低阿片类药物耐受或阿片类药物引起的痛觉过敏。

五、ERAS在胸科手术中的应用

2018年，世界ERAS协会与欧洲胸外科医师协会共同颁布了针对肺切除术的加速康复方案。其中对于术前2小时饮用清流质、避免术前镇静、使用机械或药物预防深静脉血栓形成、围术期预防性应用抗生素、保温、持续体温监测、肺保护性通气策略、全身麻醉联合区域阻滞、使用短效镇痛药物、多模式镇痛、容量管理、早期进食等方面均为强烈推荐。至于当下热门的非气管插管胸腔镜手术在促进患者康复中的作用，还需更多的临床数据加以研究。

中华医学信息导报供稿

转载来源：中国医师协会麻醉学医师分会