今后看病谁来买单?

2020
08/31

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Frank诸任之
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今后看病谁来买单?

近日一则《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》让很多人感觉变化大。其中关于改进个人账户计入办法,科学合理确定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

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简单地说,有一部分钱会资源共享,不再独有。有些人担心会不会自身利益受到损失?其实和医保资金利用率有关。打个比方,一个人得了重病,医保账户里的钱用完了,还需要再自付一定的费用,导致因病致穷、致贫。但是其家人的医保账户上还有钱,可是花不了,因为原有的政策无法共享。那么将来就可能可以使用共享账户的钱了。

更形象的比喻就是个人账户算小池子,统筹基金算大池子。目前的状况是小池子水比较多,大池子缺水,那么把小池子的水归拢到一块儿,让需要的人能够获益。因此今后看病除了用自己账户的钱,还能用到别人的钱。

或许你我都是城镇职工,或者都是城乡居民,医保福利差不多,但城镇职工和城乡居民的保险还是差距较大,因此最近还有一则新闻需要留意:中共中央办公厅国务院办公厅印发《关于改革完善社会救助制度的意见》

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其中关于健全医疗救助制度是这样描述的:健全医疗救助对象动态认定核查机制,将符合条件的救助对象纳入救助范围,做好分类资助参保和直接救助工作。完善疾病应急救助。在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,确保贫困患者不因费用问题影响就医。加强医疗救助与其他医疗保障制度、社会救助制度衔接,发挥制度合力,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

如果医保想的只是医保的钱,那么民政部想的就是医保之外的救助。换句话说,就是以后看病如果真的负担不起,那么民政部出台的政策可以给医疗机构一个定心丸,不要因为患者没钱不给看,或者医院自己出钱。当然救助的对象有一定的要求,大家可以看文件细则。

刚才的两个政策如果说的是构建基础的保障体系,那么医保资金如何合理利用相关政策就是让这个体系更牢靠的做法。

譬如最近实施的第三批国家药品集采在上海开标,200余家企业参与角逐,55个品种、82个品规的拟中选结果已在上海阳光医药采购网上公示。共55个品种191个产品拟中选,产品平均降价53%,最高降幅约达95%。

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继2018年11月4+7带量采购,2019年9月带量采购扩面,2020年4月第二轮集采后 , 国家带量采购的具体规则已经成熟。通过一致性评价的品种数量增长迅速。第二轮与第三轮集采仅相隔半年,可见集采频率越来越密集,国家集采将成为常态!

药费在医保资金占用比例还会进一步下降,同时耗材、器械也是如此。7月底广东省财政厅发布《关于规范省级单一来源采购方式审批和进口产品核准管理有关事项的通知》。为贯彻落实深化政府采购制度改革方案精神,严格落实过“紧日子”的要求,拟采购的产品有国产同类产品的,原则上不允许采购进口产品。

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那么医保支出的“腾笼换鸟”还将继续。将来大众花在药品、耗材、器械的费用比例都会下降,而花在医疗服务,包括手术、护理等费用比例会继续上升。并且随着这些品种的薄利,甚至无利,那么医药分家、医械分家会自然而然形成。

国家药监局发布《2019年度药品监管统计年报》,截至2019年底,全国共有《药品经营许可证》持证企业54.4万家,其中批发企业1.4万家;零售连锁企业6701家,零售连锁企业门店29.0万家;零售药店23.4万家。

按终端平均零售价计算,2019年中国实体药店和网上药店(含药品和非药品)销售规模达6620亿元,同比增长8.4%。其中,实体药店占比超80%,网上药店首破千亿。从实体药店各品类结构来看,2019年药品销售额占比超75%,较2018年上升2.1个百分点。

北京大学附属第三医院最近推出面向复诊患者开通互联网复诊功能。通过线上医疗服务APP,患者在家即可实现轻松复诊续方,互联网处方经药师审核后,支持物流全国范围内统一配送,患者足不出门,药品配送到家。

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可能有人会说,这些政策只是花费的结构发生变化,可能花的钱没有太多变化,尤其是基本医保只保基本,想买好一点、贵一点的怎么办?那么商业保险该发力了。

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要加快发展商业健康保险。2012年,国家发改委等六部门启动大病保险试点,2016年国务院办公厅颁发大病保险文件。如果按照我国保险法等相关法律规定,银保监部门才是商业健康保险的行业监管部门。按照市场营商条例,鉴于商业健康保险属于纯粹的商业范畴,监管部门不能既当运动员又当裁判员。

而且目前商业保险公司缺乏对全人群实际发病概率的精准数据,造成商业保险公司往往会高估风险,导致险种保费高,参保人员覆盖面较狭窄。发病率,区域医疗健康监测覆盖面、国民大病治疗消费意愿等这些因素都会严重影响商业健康保险产品的保费厘定标准。

因此目前各地试点的DRG付费就是通过对不同病组进行费用测算来付费,有了这些数据为将来商业保险厘定标准打下基础。那么不同患者需求就可以得到不同层次的满足,医疗保障体系更加丰富。

总而言之,今后看病不仅用的是自己的钱,还会涉及别人的钱(统筹基金)、政府的钱(救助)。同时医保资金也会发生结构变化,药品、耗材、器械等占比继续下降,医疗服务费用占比逐步提高。如果认为基本医保不能满足自身需求,那么购买商业医疗保险也将是一个很重要的补充。

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关键词:
医保,医疗,救助

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