围麻醉期突发全脊髓麻醉典型病例分享

全脊髓麻醉，是硬膜外麻醉最严重的并发症之，可以导致严重低血压、意识丧失和呼吸停止。若处理不及时，可发生心搏骤停。

本期，我们分享三例典型病例分享给大家：

病例1：

患儿，女性，6岁，体重25kg，拟在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术前用药：阿托品0.2mg，苯巴比妥50mg肌内注射。入室测患儿血压106/60mmHg、脉搏108次/分、SpO2 99%、呼吸21次/分。常规左侧卧位消毒铺巾，选择L1~2行硬膜外穿刺。穿刺成功指征明显后，见穿刺针勺状面偏离棘突中线30°遂转至朝头侧，向头端置管3cm，回抽无血液，平卧位。给药前回抽，并推注1.4%利多卡因3ml，5分钟后患儿足趾活动自如，针尖刺腹部阑尾投影区仍诉疼痛，即追加1.4%利多卡因6ml，16分钟时患儿烦躁，SpO2下降至83%并持续下降，血压78/46mmHg，继之意识消失，双侧瞳孔散大，呼吸停止。

立即行气管插管机控呼吸，开放静脉通道快速输液，予以地塞米松及5%碳酸氢钠等处理。回抽硬膜外导管见有澄清液体流出，送检证实为脑脊液，确诊为全脊髓麻醉。

用生理盐水经硬膜外导管反复冲洗。于第2次硬膜外腔给药35分钟唤之能睁眼，瞳孔等大同圆，但不能点头，上肢肌力0级，45分钟能点头，上肢肌力I级，60分钟患儿有吞咽反射，自主呼吸恢复。65 分钟时因难以耐受气管导管而烦躁，故吸痰拔管，神志清楚，上肢肌张力IV级， 此时测血压100/52mmHg、脉搏110次/分、SpO2 100%，继续观察10 分钟，患儿各项生命体征平稳，在0.5%普鲁卡因局部麻醉下行阑尾切除术，手术顺利，术后送返病房。

术后3小时随访患儿自诉恶心，无呕吐，头痛较明显。查体：体温37°C，脉搏98次/分、血压100/50mmHg、呼吸20次/分，神志清，四肢活动正常，无病理征。2天头痛消失，7天痊愈出院。

分析讨论：

①小儿行硬膜外穿刺，虽然黄韧带弹性较大，穿刺中突破感明显，但由于小儿皮肤至硬膜外距离短使用玻璃管法时，穿刺针在突破黄韧带后，针尖部位极易触在硬脊膜上，且因穿刺成功后，见穿刺针勺状面偏离棘突中线30°，为避免麻醉阻滞不全而调整穿刺针位置过程中损伤硬脊膜，置入硬膜外导管后，开口紧贴硬脊膜，回吸时损伤处附近的硬脊膜被吸力塞住导管口，故注药前抽吸时无液体。当注入全量时，因注入药液量较多，局部压力加大，由损伤处渗入蛛网膜下隙，导致全脊髓麻醉。

②该患儿在注入麻药后16分钟才出现全脊髓麻醉症状，考虑为试验药量少，麻醉平面扩散不完善，患儿对疼痛减弱诉说不准确所致，随着推注药量的增加，渗入蛛网膜下隙的药量增加，逐渐出现症状。

③全脊髓麻醉的处理原则是维持患者循环及呼吸功能，如患者神志消失，行气管插管人工通气，加速输液及滴注血管收缩药升高血压。若能维持循环功能稳定，30分钟后患者可清醒。全脊髓麻醉的持续时间与使用的局麻药有关，利多卡因可持续1 ~ 1.5小时。本患儿循环功能稳定，硬膜外用药为1.4%利多卡因，未加肾上腺素，且未配伍其他局麻药，故患儿全脊麻醉持续时间较短，35分钟清醒，65分钟吸痰拔管。

④针对以上情况，要求麻醉者应操作轻巧，穿刺熟练，穿刺时切忌进针过猛过深，每次硬膜外给药前均应先回吸再注药。过程中应密切观察患儿各项生命体征的重要变化。在麻醉前即应做好呼吸复苏的各种准备工作，发现问题及时果断地进行处理。

病例2：

患者，女性，30岁，49kg，1年前因异位妊娠在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。此次又因异位妊娠拟在腰麻-硬膜外联合麻醉下行剖腹探查术。术前检查血红蛋白72g/L。

入室血压123/80mmHg，心率90次/分，SpO2 99%。开放静脉通道后，右侧卧位，用16G硬膜外穿刺针于L2~3间隙直入法穿刺，一次成功，用25G脊麻针套入硬膜外穿刺针腔内，缓慢进针，有一突破感后，退出脊麻针芯，见脑脊液流出，缓慢注入1%丁卡因1ml，3%麻黄碱1ml，10%葡萄糖1ml的混合液2.2ml，退出脊麻针，向头侧置入硬膜外导管4cm。经导管回抽无血无脑脊液，固定导管后改仰卧位，并调整手术床，使麻醉平面至T6。平面固定后，血压115/72mmHg，心率95次/分，麻醉效果好。

13：55手术开始，术中血压、心率稳定，呼吸平稳。于14：45关腹时诉肌肉较紧，遂缓慢注入1%利多卡因加0.25%丁卡因等量混合液4ml试验量，观察5分钟，生命体征无明显变化。再次回抽硬膜外导管，仅少量液体间断流出，且阻力较大，故再次注入局麻药液6ml，5分钟后患者诉胸闷、呼吸困难，血压106/62mmHg，心率94次/分，SpO2 100%，立即测平面，患者已不能言语，呼吸无力，但神志清楚，再次回抽硬膜外导管抽出清亮液体7ml，考虑为全脊髓麻醉。

立即紧扣面罩吸氧，见血压、心率稳定，而未作其他特殊处理，此时自主呼吸表浅，频率15~21次/分，神志表情淡漠，15：10手术结束。15：15患者神志消失，呼之不应，眼球固定，双瞳等大3.5mm，对光反射存在，此时血压120/72mmHg，心率99次/分，SpO2 98%，

呼吸频率12次/分，潮气量约250ml，继续戴面罩吸氧，并密切观察生命体征。15：55血压96/50mmHg，心率80次/分，SpO2 99%。给予麻黄碱10mg静脉注射，16：00血压110/70mmHg，心率95次/分，SpO2 100%，患者苏醒，能正确回答问题，测麻醉平面T2。继续观察至16：30，平面退至T4，遂拔出硬膜外导管，送回病房，术后随访无任何麻醉并发症。

分析讨论：

本例发生全脊髓麻醉的原因很可能是脊麻针穿破硬脊膜和蛛网膜后，脑脊液缓慢渗出至硬膜外腔，但脊麻针细穿刺形成的破口较小，因而漏出量少，且硬膜外导管开口距破口处3 ~ 4cm，故60min后，仍可能不太容易经导管抽出脑脊液。

给予4ml试验剂量后，硬膜外腔压力增大，局麻药逐渐由破口处漏入蛛网膜下隙，但进入蛛网膜下隙的局麻药仍较少，当再次推入6ml后，硬膜外腔的压力明显大于蛛网膜下隙，局麻药进入蛛网膜下隙，以致产生了全脊髓麻醉。此时再回抽导管，便较容易抽出局麻药和脑脊液的混合液。

因此在腰麻-硬膜外联合麻醉期间，由于有潜在的硬脊膜和蛛网膜破口，麻醉医师必须密切观察病情变化，特别是手术时间长，需硬膜外追加药物时，更应注意生命体征变化及患者主诉，以便尽早发现，及时处理可能发生的呼吸、循环抑制。

病例3：

患者，男性，24岁，因“因输尿管下段结石”拟在硬膜外麻醉下行输尿管切开取石术。既往体健，ASA II级，术前辅检心电图、肝肾功能、电解质、血常规均正常。入手术室，监测NIBP、SpO2、 心电图，开放静脉通路后，选择T12~L1间隙穿刺，一次成功头向置管3cm，回抽无血及脑脊液固定导管。

平卧后从导管注入1.3%利多卡因和0.375%布比卡因混合液试验量3ml，5分钟后无脊麻症状，重复上述用药8ml，测麻醉平面T10以下，NIBP、SpO2 在正常范围内。

因患者不接受面罩吸氧，麻醉医师取氧管准备给患者经鼻导管吸氧，返回手术间时发现患者面色发绀，神志消失，SpO2 25%，NIBP30/15mmHg，心率45次/分，立即面罩加压控制呼吸几次后，行气管插管，同时静脉注射麻黄碱15mg、碳酸氢钠200ml、地塞米松15mg、0.9%氯化钠溶液300ml加多巴胺60mg、间羟胺30mg静脉滴注，血压逐渐上升达100/70mmHg， SpO2 98%。用甘露醇250ml静脉滴注，呋塞米40mg静脉注射。

在对患者进行抢救的同时，有一位麻醉医师立即从硬膜外导管抽出脑脊液30ml，再注入0.9%氯化钠溶液30ml对蛛网膜下隙及时进行冲洗。30分钟患者神志呼吸仍未恢复，但瞳孔大小正常，角膜反射存在，循环稳定，血压110/75mmHg，SpO2 90%。心率90次/分。手术开始，历时40分钟顺利完成手术。术中输液：复方氯化钠500ml、羟乙基淀粉500ml。术中尿量350ml。术毕35分钟呼吸逐渐恢复，1小时神态恢复，拔出气管导管，送回病房面罩吸氧。

硬膜外镇痛

那么，针对围麻醉期突发全脊髓麻醉，我们有哪些思考？

全脊髓麻醉发展迅速，来势凶险，严重危及患者生命安全。尤其在基层医院，硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，一旦发生，如不及时抢救，会危及患者生命，甚至发生呼吸心跳停止而死亡。要减少或避免全脊髓麻醉的发生，首先以预防为主，麻醉医师应严格遵守操作规程，麻醉前必须建立静脉通路，准备好麻醉机和氧气、药品、急救插管用具等心肺复苏设备。发生后第一时间争分夺秒有理有序地处理。一般发现及时，诊断清楚，处理得当，常常转危为安，患者平稳过渡。

在实施硬膜外麻醉中，必须按照以下方法加以预防：

1.预防刺破硬脊膜：

硬膜外阻滞是一种盲探性穿刺，所以要求熟悉有关椎管内解剖，操作应轻巧从容，用具应仔细挑选，丢弃不合适的穿刺针及过硬的硬膜外导管。对于多次接受硬膜外穿刺、硬膜外间隙有粘连者或脊柱畸形存在穿刺困难的患者，不宜再反复穿刺以免穿破硬脊膜。老年人、小儿的硬脊膜穿破概率较青壮年者高，因此穿刺时要尤其小心。肥胖患者由于皮下脂肪较厚，棘突间隙常触摸不清，有时就连髂嵴、棘突等骨性标志也感觉不到，硬膜外穿刺又是一个全凭感觉和经验的穿刺过程，这就要求麻醉医生对脊柱的解剖了解有更高的要求。

一旦发生硬脊膜刺破，最好更换其他麻醉方法，如全身麻醉或局部神经阻滞。如果穿刺点在L2以下，手术区域在下腹部、下肢或肛门会阴区者，可审慎地施行脊麻。麻醉中若患者发生躁动可能会使导管发生移位而刺入蛛网膜下隙，此种情形亦要采取全脊髓麻醉的急救处理。有报道硬膜外阻滞开始时为正常的节段性阻滞，以后再次注入局麻药时，出现全脊髓麻醉，随后经硬膜外导管抽出脑脊液。说明在麻醉维持期间，导管还有可能穿破硬脊膜而进入蛛网膜下隙，导致全脊髓麻醉的发生。

不论是在麻醉穿刺过程中，还是在麻醉维持期间，麻醉医师必须密切观察病情变化，特别是手术时间长，需硬膜外追加药物时，更应严密注意生命体征变化及患者主诉，以便尽早发现，及时处理可能发生的呼吸、循环抑制。

2.阻力消失技术或负压试验法：

目前，临床上大多数麻醉医师采用传统的凭借解剖体表标志、韧带突破和阻力消失技术进行定位或负压试验法来判断穿刺针是否进入硬膜外腔，负压试验法的介质有空气和（或）生理盐水。由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。硬膜外穿刺有直入法和侧入法两种。穿刺体位、进针部位和针所经过的层次与腰麻基本相同。但硬膜外穿刺时，当针尖穿过黄韧带即达硬膜外腔。硬膜外穿刺成功的关键是不能刺破硬脊膜，故特别强调针尖刺破黄韧带时的感觉，并可采用下列方法来判断硬膜外针尖是否到达硬膜外腔：

⑴阻力消失法：

在穿刺过程中，开始阻力较小，当抵达黄韧带时阻力增大，并有韧性感。这时将针芯取下，接上内有生理盐水和小气泡的注射器。推动注射器芯有回弹阻力感，气泡被压小，说明仍未到达硬膜外腔。继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带时有落空感，注液无阻力，小气泡不再缩小，因抽无脑脊液流出，表示针尖已达硬膜外腔。

⑵毛细管负压法：

穿刺针抵达黄韧带后，同上法先用盛有生理盐水和小气泡的注射器试验阻力，然后取下注射器并与盛有液体的玻璃毛细接管相连接，继续缓慢进针。当针进入硬膜外腔时，在有落空感的同时，管内液体被吸入，为硬膜外腔特有的“负压现象”。确定针尖在硬膜外腔后，可通过穿刺针置入导管，导管留在硬膜外腔的长度3~4cm。退出穿刺针并固定好导管供连续注药用。这些方法可以用来指导硬膜外腔穿刺是否成功，减少甚至避免刺破硬脊膜发生全脊髓麻醉危险。

3.常规试验剂量：

严格控制试验剂量用药不超过5ml，般以2%利多卡因3ml为宜。注入试验剂量后观察5~10分钟，无腰麻征象方可继续用药。每次注药前要认真仔细回抽。当患者变换体位，若需再次用药也应该再次注入2%利多卡因3~5ml试验剂量，严密观察生命体征，每次注药要观察患者神志表情动作，并与患者交谈，观察应答是否正常。理想的试验剂量应满足以下标准：能有效地防止计算出的硬膜外全剂量局麻药意外进入血管内或蛛网膜下隙；不延误手术开始时间；不带来并发症。

4.超声引导下硬膜外穿刺置管：

硬膜外盲探穿刺技术有时并不能准确定位穿刺椎间隙及判定导管在硬膜外间隙的位置，而对肥胖患者进行硬膜外麻醉更是增加了穿刺的难度。随着生活方式的现代化、膳食结构的改变和体力活动的减少，超重和肥胖患者明显增多。肥胖患者硬膜外麻醉时体表标志不易判断，确定穿刺点亦较困难，导致穿刺次数增加，穿刺时间延长，最终引起硬膜外麻醉失败或刺破硬脊膜使导管误入蛛网膜下隙间隙，引起全脊髓麻醉危险。

近年来随着高分辨率、便携式超声设备的出现和超声探头技术的改良，超声引导技术在区域阻滞及血管穿刺方面的应用日益广泛，在硬膜外穿刺中的应用在国内外已有较多研究。超声技术在微创外科麻醉、神经阻滞及血管穿刺等领域受到广泛重视，超声引导也为硬膜外穿刺置管提供了精确化、可视化的新方法。穿刺前，超声可帮助操作者探明正确的穿刺间隙、最佳进针角度及深度，预测穿刺路径。这对于解剖标志触诊不清的肥胖患者具有较强的指导意义。

此外，超声在探查到黄韧带、硬脊膜、硬膜外间隙及毗邻解剖结构后，可实时引导穿刺针和硬膜外导管置入硬膜外间隙，并将导管引向所需的位置，通过导管注入生理盐水及局麻药后，可发现后硬膜外腔增宽、背侧硬脊膜前移，还可动态观察局麻药的扩散情况，确保手术麻醉效果，减少并发症的发生，包括刺破硬脊膜引起的全脊髓麻醉。

实时超声引导行硬膜外穿剌置管术需麻醉操作者与定位者默契配合，穿刺过程做到穿刺针始终在中心声束平面内，以便定位者能全程监视并引导穿刺针的穿刺方向、进针角度、进针深度及置管深度，以避免误伤邻近组织，刺破硬脊膜，发生全脊髓麻醉的风险。

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