失眠的诊断及合理用药

失眠是一种常见的生理心理疾病，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外伤害。

失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有日间功能障碍。

这里所提到的入睡困难主要指入睡时间超过30分钟，睡眠维持障碍主要指整夜觉醒次数超过2次，总睡眠时间减少通常指少于6小时的睡眠。     

一、失眠的分类

失眠按病因可以划分为原发性和继发性两类。 

1、原发性失眠：指通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括：心理生理性失眠、特发性失眠以及主观性失眠。

2、继发性失眠：主要包括躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。

二、失眠的临床表现

1、夜间的睡眠情况

晚上的睡眠分为前段睡眠、中段睡眠、后段睡眠三个阶段。前段的主要表现是入睡困难，一般需要30分钟-2小时，甚至是几个小时。

中段睡眠是指睡着以后睡的不深，外界环境稍微有不安静的地方就能听得到，多梦、容易醒，醒来以后再难以入睡。

后段睡眠是指早醒，早醒是指比平时睡眠醒来的时间要早2个小时以上。有的人表现是前段睡眠不好或者中段睡眠不好或者后段睡眠不好，有的人表现是前段、中段或者前段、中段、后段三段都会存在问题，严重的病人会整夜不能入睡。 

2、白天的生活状态

如果长期的夜间休息不能充分，必然会出现白天的生理症状，首先出现的是心理症状，表现为情绪波动，烦躁起急、郁闷、做事容易冲动、焦虑、抑郁、恐惧、胆小、害怕，尤其是晚上容易睡不着。

还会出现身体不适，最突出的表现是头昏沉、头晕、乏力、纳差、记忆力减退、注意力不能集中，有的人还会影响工作效率与学习能力，进而容易出现事故或者差错。

三、失眠的诊断

（一）失眠症的主观诊断标准

1、症状标准：几乎以失眠为唯一的症状；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

2、严重程度：患者要对睡眠数量、治疗的不满，并引起明显的苦恼或社会功能受损。

3、病程标准：至少每周发生3次，并至少已达1个月。

4、排除标准：失眠排除了躯体疾病或精神障碍症状导致的失眠情况。

（二）失眠症的客观诊断标准

目前公认的失眠的客观诊断标准是根据多导睡眠图结果来判断，当多导睡眠图检测睡眠潜伏期延长（长于30分钟）；或者实际睡眠时间减少（每夜不足6小时），或者觉醒时间增多（每夜超过30分钟），这是诊断失眠的客观标准。

四、失眠的常见原因

1、生理方面

各种躯体疾病都是失眠常见的原因，首先中枢神经系统（比如脑外伤、脑肿瘤、脑血管意外、老年性痴呆等）会引起失眠；内分泌系统的疾病（比如甲状腺亢进、糖尿病等）会引起失眠；呼吸系统疾病（比如慢性支气管炎、哮喘等）会引起失眠；泌尿生殖系统疾病（比如慢性前列腺肥大、慢性肾功能衰竭等）会引起失眠；循环系统疾病（比如心绞痛、心衰等）会引起失眠；骨骼、肌肉方面出现炎症或疼痛也会引起失眠。

2、心理方面

各种心理困惑、心理问题、精神心理疾病都会引起失眠，失眠有时候是精神心理疾病的首发症状，反过来经常失眠又可导致精神心理疾病的产生，失眠和各种精神心理疾病往往互为因果恶性循环，导致失眠症的难治难愈。

3、失眠其他常见原因

比如不良生活习惯：吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡；环境因素如出差、倒时差、温度、湿度、气压、噪音等；导致失眠的药物如中枢兴奋药、支气管扩张药、某些抗抑郁药等都容易引起失眠。

五、失眠的药物治疗

临床上治疗失眠的药物主要有：苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、具有催眠作用的抗抑郁药。

1、苯二氮卓类受体激动剂

苯二氮卓类药物种类较多，临床上主要有艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑、阿普唑仑、氯氮卓、地西泮、劳拉西泮、咪达唑仑。

其中前5种药物获美国FDA批准用于失眠治疗，但是在我国三唑仑属于一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗。

目前临床上常用的药物为地西泮、阿普唑仑与艾司唑仑三种。其中地西泮用于失眠治疗的使用剂量通常为一次5-12.5mg，睡前服用；阿普唑仑用于失眠治疗的使用剂量通常为一次0.4-0.8mg，睡前服用；艾司唑仑用于失眠治疗的使用剂量通常为一次1-2mg,睡前服用。

苯二氮卓类药物可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，一般在夜间睡前给药，每晚服用一次，而对于慢性失眠患者，从安全角度或服药的依从性来看，建议选用非苯二氮卓类药物进行间歇治疗，也就是每周选择数晚服药而不是连续每晚服药。对于苯二氮卓类药物不良反应一般为日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒等，对于老年患者在服用此类药物时应注意药物的肌松作用和跌倒风险。 

2、褪黑素受体激动剂

此类药物主要包括雷美尔通、特斯美尔通等，可参与调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状以及睡眠延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍的情况，其中雷美尔通是目前临床上使用的药物，可通过缩短睡眠潜伏期，提高睡眠效率，增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主要的失眠以及昼夜节律失调性障碍，由于没有依赖性，也不会产生间断症状，可长期用于睡眠治疗。 

3、抗抑郁药物

临床上具有部分抗抑郁药物具有镇静催眠作用，在失眠伴随焦虑、抑郁时服用较为有效。临床最常用的是阿米替林、多塞平、米氮平三种，其中阿米替林能够缩短失眠潜伏期，减少睡眠中觉醒，增加睡眠时间，增加睡眠效率，不同程度减少失眠症状，但是需注意的是不良反应较多，常见的是口干、心跳加快、排尿困难等，因此一般不作为失眠治疗的首选药物。

多塞平具有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡前情况，具有临床耐受性良好的特点，目前在国外作为治疗失眠的推荐药物之一，但目前在我国并不常用。米氮平可以治疗抑郁和焦虑状态引起的失眠，一般小剂量服用，推荐治疗剂量为15-30mg/d。

治疗失眠的药物种类颇多，应根据患者具体实际情况，选用合适的药物进行治疗，并且应注意失眠药物的具体治疗疗程，应根据患者情况调整剂量和维持时间，小于4周的药物治疗可选择连续治疗，超过4周的药物治疗需重新评估后治疗。

对于患者进行失眠药物治疗时，如何中止治疗也很重要，当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药。当患者失眠与其他疾病有关时，去除病因后也可考虑逐渐停药。

在停药的时候需要注意：避免突然停止药物治疗，减少失眠反弹；停药的时候应逐渐停药，有时候需要数周或数月，如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估，判断是否需要重新用药；通常使用的减量方法为逐步减少夜间用药剂量或变更连续治疗为间歇治疗。

在使用失眠药物治疗时，还应注意的一点是当药物治疗无效时应首先分析原因，由于部分患者对于失眠药物的治疗有限，或是仅能获得一过性睡眠改善。也有一些患者同时患有多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，从而干扰治疗效果。如果患者在口服治疗失眠的药物后，失眠症状得不到有效改善时，应充分考虑以上几点可能存在的原因，根据原因寻找改善方法。

失眠药物虽然种类多，所引起的不良反应也参差不齐，但是一般对于原发性失眠应首选唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆等短效BZRAs,在治疗效果不好的情况下，可以更换另一种短效或者中效的BZRAs来治疗。

而对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不建议药物连续治疗，建议采用间歇治疗或者按需治疗的给药方式，同时建议每4周进行一次睡眠改善评估，以便于及时掌握用药情况。

目前在临床上药物治疗成为了改善睡眠的首选，在这里需要提醒大家的是，对于改善睡眠的药物多少都存在一定依赖性，因此对于老年患者而言，不建议首选药物进行治疗，建议通过改善睡眠习惯以及生活习惯来改善睡眠情况。