双下肢痛一直只当腰椎病误治，原来髋、膝、踝都有问题

一、病例背景

67岁的梁阿姨，2年前出现反复腰骶酸累，伴双下肢腘窝处牵扯痛，左侧症状尤甚，久行时症状明显，休息后有所减轻。曾于外院检查，外院医生都认为梁阿姨的症状是腰椎问题导致的，一直行针灸、小针刀治疗腰椎，但效果时好时坏，总是反反复复。而且近8个月症状加重，双下肢疼痛剧烈，伴小腿偶有抽筋，严重到夜间根本无法入睡，痛苦不已，不知道该如何是好。

后来，来到了龙脊康，经葛秋玲医生通过三步定位诊断中的症状评估和放射诊断看出：梁阿姨双下肢牵扯痛最直接的原因不是单纯的腰椎问题所致，而是髋、膝、踝关节都有问题。经过5次治疗，症状大大缓解，晚上睡觉双下肢基本无疼痛，可以安心睡觉了。

梁阿姨治疗前后下蹲对比图

那么问题来了：很多外院的医生都认为梁阿姨的症状是腰椎问题导致的，葛医生是如何诊断其症状的直接原因不仅是腰椎？葛医生是如何通过5次治疗，便让患者的症状大大缓解了？一起来看看她的解读。

二、 患者信息

1、检查：

（1）体格检查：

①双髌股加压试验（+++），米字试验（+++），髌骨活动差；提示双膝关节退行性变，骨质增生明显。

②右屈伸膝明显受限，左侧屈膝受限稍明显，被动缓解不大；提示骨关节损伤为主，并且拮抗肌紧张。

③骨盆前倾前移明显，并且无法完全伸膝，O型腿；提示重心压力在膝前缘，臀肌、腹肌力量差。

④双伸膝足背屈受限，不足0°，左侧稍明显，屈膝足背屈无缓解；提示双比目鱼肌紧张。双髋外旋受限并卡顿，提示内旋肌（阔筋膜张肌、臀中肌前束、臀小肌）紧张。双ober 征（+++），提示双髂胫束紧张。

⑤双内侧麦氏征（+），提示内侧半月板损伤。

⑥双膝外翻应力试验（+），提示内侧副韧带损伤。

⑦膝关节囊肿明显，提示膝周压力过大。

⑧鹅足腱囊肿，并且触痛明显，提示鹅足腱炎。

⑨双臀大肌下束萎缩，肌力IV级；双股四头肌、腘绳肌、比目鱼肌、内侧副韧带、腘肌、胫骨后肌触痛明显，提示该肌肉均损伤。

⑩L4/5右、腰骶压痛。

（2）辅助检查：

①2019-10-31龙脊康腰椎阅片示：腰椎纵轴稍向左侧凸，髂骨左高右低，L5/S1椎间隙稍变窄，腰椎退行性变。

②双侧膝关节退行性变，骨质增生明显。

2、诊断结果和诊断依据

（1）诊断结果：

①双膝骨关节炎

②双膝软组织损伤

③腰椎病

④下交叉综合征

3、诊断依据：

根据以上的症状、体格检查和放射诊断：

（1）体查中，双髌股加压试验（+++），米字试验（+++），髌骨活动差；右屈伸膝明显受限，左侧屈膝受限稍明显，被动缓解不大；而放射诊断中，双髌骨骨质增生明显，所以可以诊断双膝骨关节炎。

（2）体查中，双内侧麦氏征（+），提示内侧半月板损伤；双膝外翻应力试验（+），提示内侧副韧带损伤；膝关节囊肿明显，提示膝周压力过大；鹅足腱囊肿，并且触痛明显，提示鹅足腱炎；双股四头肌、腘绳肌、比目鱼肌、内侧副韧带、腘肌、胫骨后肌触痛明显，提示该肌肉均损伤，所以可以诊断为双膝软组织损伤。

（3）L4/5右、腰骶压痛；腰椎纵轴稍向左侧凸，髂骨左高右低，L5/S1椎间隙稍变窄，腰椎退行性变，所以诊断为腰椎病。

（4）骨盆前倾前移明显，并且无法完全伸膝，提示重心压力在膝前缘，臀肌、腹肌力量差，所以诊断为下交叉综合征。

3、治疗方案

（1）腰椎的手法松解和龙氏正骨

（2）双膝的手法松解，髋、踝的关节松动

（3）双膝超短波

（4）定制鞋垫

三、处理思路

1、双下肢牵扯痛，一定就是腰椎问题吗？

我们经检查后发现，患者腰椎是有问题：腰椎侧弯、腰骶椎间隙有变窄，提示椎间盘不是太好，有可能腰椎有压迫，导致下肢牵涉痛，并且患者有明显的骨盆前倾并前移，这么看，似乎确实就是腰椎问题导致的下肢症状。但事实真的是这样吗？

我们根据患者的症状来重新分析一下，梁阿姨腰骶部酸累，伴双下肢腘窝处牵扯痛，无麻痛。梁阿姨的腰椎是有侧弯，但最差的地方应该是腰骶（L5/S1），如果椎间盘有压迫的话，最典型的症状应该是麻木，且以小腿或者足背为主，而不会是腘窝处。另外，一般的椎间盘压迫的是单侧，极少是双侧的。通过三步定位诊断中的症状评估和放射诊断，就可以得出：梁阿姨的双下肢牵涉痛的直接原因不是单纯的腰椎问题所导致的，反而问题关键在下肢。

但下肢问题就一定出在膝关节吗？——这是不少医生的一个误区，下肢容易出问题的，除了膝关节，还有髋关节和踝关节。在体格检查时，不仅要检查膝关节，还要检查髋关节和踝关节，因为：很多膝痛并非单一膝关节出现问题，而是髋关节和踝关节不灵活所致。

2、膝痛，如何简单判断和检查髋膝踝的问题？

（1）髋关节排查：

临床上常用的是：髋关节做内外旋，看是否受限或产生卡顿感。如果髋外旋受限或者产生卡顿感，提示髋内旋肌紧张；如果髋内旋受限或产生卡顿感，提示髋外旋肌紧张。

（2）踝关节排查：

临床上常用的是：足背屈，如果伸膝后足背屈受限，提示小腿三头肌紧张；如果屈膝后足背屈缓解，提示腓肠肌紧张；若无缓解，提示比目鱼肌紧张。

四、治疗效果

1、梁阿姨在一次治疗后腰骶部酸累明显缓解，双下肢腘窝处牵扯痛缓解5成，正常入睡，能相对上下坡。

2、5次治疗后，双下肢腘窝处牵扯痛夜间基本无疼痛，不影响睡眠；平时行走时疼痛减轻，步行15分钟内略轻松，但左小腿后侧仍有牵涉，右膝内侧疼痛，步行过多后膝痛加重。

以前每次下蹲双膝会明显的疼痛，手需要紧紧抓住床边作辅助。现在终于可以相对轻松地、无需辅助地、脚尖正对前方地、标准地进行下蹲。又因为骨关节有明显损伤，屈伸膝明显受限，并且被动缓解不大，下蹲能有所改变，无明显疼痛，满足正常的蹲厕高度已经是很好。因为即使是膝关节手术治疗改善的程度也是相当而已。