这次腹痛的病人,医生用注射器往腹腔扎一针后大呼:必须剖腹!晚了来不及了!

2020
08/28

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糖尿病就是这么可恶,有时候你根本不知道它会在哪里攻击你。

64岁男性患者,姓孙。 

晚上看完电影,大概是21:00左右就出事了。

主要是肚子痛,痛得直不起腰。老伴本想扶着他打个的回家,没想到孙大伯连走路都困难了,额头上豆大的汗珠狂掉。

太痛了,叫救护车吧。

孙大伯面部表情狰狞,突如其来的腹痛让他既紧张又害怕。 

老伴也觉得出事了,赶紧扶他坐在路边,然后打电话叫救护车,完了后就打电话告诉儿子,说你老爸在XX电影院这边门口突然觉得肚子痛得不得了,我们现在叫了救护车了,要送医院治疗。 

老伴虽然吓得也不轻,但关键时刻还是稳住了脚跟,分清了事情的主次。 

救护车来了后,简单问了情况,担架工就把孙大伯抬上车,直奔医院急诊科。路上量了血压,180/90mmHg,心率110次/分,血氧饱和度99%。

生命体征还好,就是腹部痛得厉害,都有腹膜刺激征了,医生的手刚碰到孙大伯的肚子,孙大伯就哇哇叫,赶紧推开医生。 

急腹症!这是急诊科非常常见的疾病。 所谓的急腹症,就是突然发生的比较危急的腹部疾病,多数需要外科医生处理才行。

常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、泌尿系结石导致的肾绞痛等等,少见的也有急性心肌梗死、主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、脏器扭转等等,每一个急腹症,都可能顷刻间置患者于死地。 所以急诊科医生丝毫不敢托大。 

救护车风驰电掣,回到急诊室,迅速推入抢救室。

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值班医生是我们大家熟悉的老马医生,一个在急诊科摸爬滚打了十几年的老兵,一个从死人堆里爬出来的老江湖。

他第一眼见到患者,就跟规培医生说,这个病人必须找外科医生处理了,估计得手术。 老马的感觉是很准的。 

但是看病光靠感觉是不够的,必须讲究证据。感觉100次准了99次,但错了1次,你就等着身败名裂吧。老马当然懂得这个道理。 

几个护士一拥而上,迅速帮助患者过了床,接上心电监护,重新量了血压、心率、血氧饱和度等等,老马示意一个年老一些的护士,再给患者多开一条静脉通道。

患者本来已经打上了一个静脉通道了,刚在路上打的,但老马隐隐觉得这个病人情况不妙,必须多留一个静脉通道,关键时刻能大量补液和使用抢救药物,能救命。 

就在护士给患者过床准备期间,老马跟家属聊上了。 

家属就是患者的老伴。她正在打电话,估计是在告诉她儿子医院的地址。 

老马简单问了情况,得知患者是在看完电影后不久就发生了腹痛,在这之前没有大吃大喝、暴饮暴食,而且看电影之前患者是好端端的,没有特殊不适,这两天也没有说肚子不舒服等等。

家属还说患者有十多年的高血压、糖尿病了。一直有吃药,血压血糖控制还可以。 这个病史虽然简单,但是足够分量。因为它已经可以为老马提供很多思路了。 老马作为一个有经验的急诊科老兵,面对一个这样的急腹症患者,当然知道那些是常见病,哪些是最应该先考虑的。

只有找到病因,才能对症施治。 你怎么考虑?老马问在急诊科规培的年轻医生。 会不会是胃肠道穿孔?规培医生说。 为什么怀疑这个?老马又问。 患者好端端的突然发生剧烈腹痛,刚刚我问了他了,他跟我说像刀割一样疼痛,性质比较像胃肠穿孔,而且我给他检查了腹部,整个肚子现在都是比较硬的,稍微有些膨胀,压痛比较明显,这就是急性腹膜炎的体征了,也符合胃肠穿孔的表现,消化液漏到腹腔,刺激了腹膜,会引起急性腹膜炎。 

但患者家属说患者以前也没有慢性胃炎、胃溃疡等情况,好端端的突然就胃肠穿孔了似乎也不大可能。除非,有胃癌,胃癌也可能突然造成胃穿孔。 

老马不置可否,问还考虑其他可能性么? 急性胆囊炎、胆管炎也是要考虑的。规培医生稍微思考了一下说。如果患者既往有胆囊胆管结石病史,那就要更加警惕了,但刚刚我也听到家属说了患者去年体检没有发现胆道结石,好像不大支持胆囊炎、胆管炎。

但患者的确有全腹部疼痛、稍微膨胀、压痛明显表现,胆囊如果有穿孔坏疽也是这样的,我以前见过一例胆囊穿孔的病例,跟他一模一样。 

老马对这个分析似乎更满意一些,嗯了一声,又简单给患者查了一次腹部。然后让护士抽血化验一些常规的指标,比如血常规、凝血指标、肝肾功能、电解质等等,心肌酶、肌钙蛋白也要化验,老马口头医嘱说到。 我们先做个腹部B超吧,患者肚子有点鼓,依照我们的体查,不排除里面有液体(水或者血)可能。 

老师,患者会不会是急性胰腺炎呢?规培医生弱弱的问。

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基本不可能。

老马斩钉截铁地说。然后解释说,一般的急性胰腺炎,多数是大吃大喝搞出来的,最常见就是在饭局喝的酩酊大醉,或者是路边摊上吃几十个烤串几瓶啤酒下肚之后发生的腹痛,那就要警惕急性胰腺炎了,因为胰腺是个消化器官,你吃喝这么多,胰腺自然要分泌更多的消化液,这就容易出幺蛾子。

比如多余的胰腺消化液排不出去,堆积在胰腺里面,那这些消化液可是不长眼睛的,它也会消化掉胰腺组织的,这就不得了了,大水冲了龙王庙,自家人打自家人。所以就有急性胰腺炎了。而眼前这个病人,看完电影好端端的发生腹痛,没有诱因,基本上不可能是急性胰腺炎。 规培医生边听边点头。 在去做B超检查前,老马让规培医生给患者拉了个心电图。

心电图仅仅提示一个窦性心动过速,没有看到明显的心肌缺血表现,估计不是个心肌梗死。给腹痛的患者做心电图,是老马这么多年来的心结了,也是急诊科医生的常规做法。

之前就有一个腹痛的患者,搞了几轮之后才发现时心梗,患者虽然抢救回来,但也差点让老马吃了官司,弄得非常狼狈。 

老马也解释说,患者有很明显的急性腹膜炎体征,按理来说肯定是腹部脏器的病变导致的,不可能是心梗导致的,心梗患者腹痛也会腹痛,但不会有真正的急性腹膜炎体征,毕竟心梗腹痛是神经交叉支配导致,而不是真正的腹腔内部有问题,所以腹膜是不会受到影响的,不应该有急性腹膜炎体征。

但为了立下证据,这个心电图必须做。老马语气和缓地说。 规培医生似懂非懂点头,他肯定不知道当年的狼狈,所以他不能感同身受。

但老马的经验起码让他警惕起来。 赶紧推去做了B超,B超就在隔壁,非常便捷。结果也马上就出来了,提示肝胆胰脾没有明显问题,但是真有腹腔积液,量还不少,最深的地方有6cm左右。 

患者回到抢救室时,依然痛得厉害,老马只好给他临时用了一针止痛药。

毕竟患者年纪大,又有高血压,痛的太厉害也可能会诱发心脑血管并发症的,所以止痛是必要的。但止痛药也有缺点,可能会掩盖病情。

这就需要医生高度鉴别了。 老马拿到B超结果后,倒吸了一口凉气,果然是有问题。 患者有急性腹膜炎,并且有腹腔积液,但肝胆胰脾没有看到明显异常。那么这个腹腔积液怎么来的呢?这是最需要解答的问题。 而且是非常迫切的问题。 患者短时间内发生腹部状况,并且腹腔有这么多的积液。

这是肯定不对的。要么真的有胃肠道穿孔,消化液都漏到腹腔来了。但这个可能性不大,因为一般情况下消化液不可能漏这么多。老马跟规培医生分析。 

另一种情况是最有可能的,老马边说边去拿注射器。 腹腔出血?规培医生脱口而出。 老马点点头,说是的。拿着注射器去找家属谈话了。

老马找到家属,快速把情况给家属反映了,就说患者腹部情况危重,不排除有腹腔出血可能,要用注射器穿刺腹腔,如果能抽到不凝固的血,那就是腹腔内出血了。

那可能需要马上做手术探查了,找到是哪里出血,然后止血。 

这时候患者的儿子也到场了,就在抢救室门外,听老马解释后,他迅速做了决定,一切听医生的决定,我们都同意。 患者儿子举止斯文,穿着得体,是个明道理之人。

这是老马的第一印象。 老马回到抢救室,让规培医生赶紧打电话给外科医生,让下来急会诊。规培医生听后转身就去打电话了。 

患者此时疼痛似乎稍微好一些,但额头上的汗珠仍在冒,眉头紧皱,痛苦表情,哼哼唧唧。老马跟他简单说了两句,说得在肚子上打个针,然后安慰他说不会很痛的,配合就好。 

患者应该听懂了,用劲点了点头。灯光照耀下,他的脸色似乎比来的时候更苍白了。老马瞧在眼里,也急在心里。看来患者真有可能是腹腔出血,而且已经失血性休克了,脸色都有贫血貌了。 

老马抬头看了一眼心电监护,血压100/60mmHg,心率120次/分。这个血压、心率对于这个时候的患者来说,估计真有休克了。老马暗自思忖。

他示意让旁边的护士加快补液速度,多补点液体。 

老马掀起患者衣服,露出腹部,找准穿刺点,消毒后直接用注射器扎入腹腔。 

没有声音,针头已经进入患者腹腔。 也没有局部麻醉,这点针刺疼痛远远比不上患者本身有的腹痛,根本无需麻醉。患者甚至也没有感觉到有针刺入腹腔。 老马凝神回抽注射器,眼看着暗红色的血液从针管抽了出来。 老师!真是腹腔出血啊!

不知道什么时候规培医生也站在了老马的旁边,他看到这一针管的血液时也是异常惊讶。说惊讶吧,也都是在意料之内。 

老马嗯了一声,说抽到血液就一定是腹腔内出血么?有没有别的可能性? 规培医生想了一下,说如果刚好抽到血管,也可能是这样。

随机他尴尬笑了笑,我们总不会那么凑巧吧,刚好抽到血管的难度还是蛮大的。 我们不能说概率,要讲证据。老马沉着声音说,如果抽到血管的血,那么这管血出来后很快就会凝固了,如果是腹腔里面出血而被我抽出来,那这管血是不会凝固的,因为这部分血液在腹腔里面已经被腹膜消耗了凝血物质,不会再凝固的了。 

所以,我们放一放这管血,如果血液不能凝固,那就是腹腔里面的血。

老马接着说:你联系好外科医生了么。

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联系了,马上过来。规培医生说,边说边盯着他老师手上的这管血。

老马的话让他茅塞顿开。 

这时候护士进来跟老马说,检验科打电话过来报危急值,说患者血红蛋白只有59g/L。 对,就是眼前躺在抢救床上的这个患者,孙大伯。 

血红蛋白只有59g/L。 患者有出血,老马早有意料,穿刺针抽到暗红色血液时更是证实了。但是没想到患者的血红蛋白会是这么低。

正常成人血红蛋白应该有120-150g/L,60-90g/L属于中度贫血,60g/L以下就是重度贫血了。如果患者平时没有贫血,今晚才贫血,那么意味着出血量非常大。

但如果患者平时就有贫血,那就不好评估了。 

不管怎么说,事态紧急! 老马再次仔细观察了这管血,的确没有任何凝固。可以断定,患者就是腹腔出血了。 

老马出了抢救室,跟家属说,明确是腹腔内出血,但还不知道是哪里出血。

很有可能需要外科手术,剖开肚子止血。 老马这几句话,差点让患者老伴腿软瘫倒下来了,手术剖开肚子几个字从老马嘴里讲出来很简单,但家属听到还是非常吓人的。 

这时候外科医生也赶到了。

老马暂停了跟家属的沟通,先带外科医生进去评估患者。 

外科医生再一次查看了患者,并且听了老马的病史介绍,又看了B超报告,和桌子上放着的哪一管刚从患者腹部抽出来的暗红色血液,不凝固的血液。 是个腹腔出血。

但哪里出血还说不好,最常见是肝脾破裂,但B超看到肝脾都是好好的,奇怪了。外科医生挠挠头。 要不先做个CT吧,CT也耽误不了多长时间,做完了CT我们再开刀进去,这样总比瞎摸要好一些。 

外科医生的意见很中肯,也比较谨慎。 

老马明白,立即让规培医生联系血库,赶紧备血输血抗休克。 

外科医生跟老马一起再次跟家属沟通病情,告病重,病情严重,要先做CT,然后开刀手术。风险很大,但是如果不做手术,可能会是死路一条。外科医生语气不快,说的很直白。

 做,我们签字。患者儿子表态,他嘴唇微微颤抖,但同意手术的态度是坚决的。 

沟通完毕后,老马赶紧推着患者去CT室。 

前后花了不到5分钟时间,就做完了CT。 CT看到患者的肝脾的确没有破裂,腹腔真有大量积液,这些都跟B超看到的差不多。但CT多看到了一个重要的结果,患者的膀胱内有大量积血。 

老马自己非常好奇,患者膀胱内这么多血液怎么就不拉出尿来呢,怎么都憋在膀胱呢。后来幡然醒悟,虽然患者来了这么久,但还没来得及插尿管,如果及时插上了尿管,说不定膀胱内的血液就会引流出来了。 

外科医生看了报告后,马上通知了手术室。 立即收入外科,送入手术室,紧急剖腹探查。 

有了CT的结果,开了患者肚子后,外科医生直奔膀胱。

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本来腹腔出血最常见的原因应该是肝破裂或者脾破裂,比如一些外伤患者有肝脾外伤破裂,或者有肝癌患者肝脏破裂,还有一些患者长期口服一些抗凝药、抗血小板药物,都可能导致自发性腹腔出血,但这个患者都没有这些情况。为什么就发生了腹腔出血呢? 

外科医生也是奇怪的,如果没有CT的结果,他术前也是瞎摸。 现在CT看到膀胱里面液体很多,而且都是血液类似的密度,估计是膀胱内有大量积血,那应该是膀胱的问题,比如膀胱出血。

膀胱出血又怎么会进入腹腔呢?一般来说,膀胱出血后,血液会顺着尿道出来。但如果膀胱有破裂呢?那血液的确会进入腹腔啊。 

外科医生是这么想的,也是这么干的。 所以手术开腹后直接瞄准膀胱,探查膀胱,果然发现膀胱顶部有一个纵向裂口,大概有一根手指这么长,由于这个裂口,使得膀胱和腹腔相通了。

裂口处出了很多血,一部分进入了膀胱,一部分进入了腹腔,局部还有一些血凝块,所以可以肯定这里就是出血病灶。 

外科医生清洗干净腹腔,这些腹腔积血都不能用了,因为混杂了尿液,无法回收。只能忍痛丢掉。

否则如果是单纯的肝脾破裂出血,如果没有污染,是可能回收部分血液给病人自己用的。

血液太珍贵了。

外科医生谨慎地修补了膀胱破裂处,然后做了造瘘,放了引流管。 修补完膀胱后,外科医生又逛了一圈,把腹腔脏器都扫了几遍,确认其他脏器没有出血、穿孔了才关腹。 

术后继续输血,补液,患者的血压才逐步稳住。 总算扭转乾坤。 后来老马分析,患者应该是前列腺肥大,导致尿道变细,本身排尿不顺畅,又没有吃药治疗。

看电影的时候喝了不少水,又不拉尿,尿液都憋在膀胱,最后把膀胱憋爆了。 等等,这是什么回事,普通人憋尿不辛苦么? 

嗯,老马是这样考虑的,患者有糖尿病十多年,虽然家属说血糖控制得还不错,但不排除患者还是发生了并发症,比如神经源性膀胱,就是说糖尿病损伤了膀胱功能,患者可能憋尿都不自知,毕竟神经损伤了,再加上有前列腺肥大,看完一场电影,前后3个小时,喝了不少水,膀胱膨胀到一定程度,就爆了。 

冰冻三尺非一日之寒。

膀胱并不是今天才出事的,应该是很早以前就有问题了,只不过今日才爆发而已。膀胱破裂了,刚好周围有血管,血管也爆掉,就出血,一部分血液出在膀胱,一部分进入腹腔,尿液也会进入腹腔,所以刺激了腹膜,引起明显的腹膜炎表现,而不是胃肠穿孔,也不是胆囊炎、胆管炎、胰腺炎。 

本来膀胱积累了这么多血液,应该会通过尿道出来。但患者正好有前列腺肥大,而且是很严重的前列腺肥大(CT证实了这点),平时拉尿都不顺畅,这次发病应激状态下,排尿更加困难,所以膀胱积血了也没发现。 事故就发生了。 

----- 听 李 医 生 说 总 结- ---- 

根本病因是: 前列腺增生,糖尿病。 

致命点:膀胱破裂、腹腔出血、失血性休克。 这次事故给老马上了一课,也给所有人上了一课。

糖尿病患者一定要坚持治疗,除了要吃药控制好血糖,还要预防神经血管损伤,一定要使用适当的神经保护治疗,否则身体全身神经都可能受到侵袭,大家常见的糖尿病足就是血管神经损伤的表现,肢体麻木、疼痛也是神经损伤的常见表现,而膀胱损伤是相对少见的神经损伤表现,但也是会有可能发生的。

糖尿病就是这么可恶,有时候你根本不知道它会在哪里攻击你,而这次攻击,也差点蒙蔽了医生的双眼。

作者:李鸿政医生  

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
腹腔,膀胱,糖尿病,前列腺肥大

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