26岁总怀不上孕,医生让我减肥和去内科调血糖?

2020
08/28

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付虹大夫
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以一个健康的身体,迎接好“孕”

26岁的雨珊(化名)因为不孕就诊。

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询问病史,我了解到她未避孕未孕1年,平素月经不规律,5/30-60天,经量中等,轻度痛经,孕0产0,性生活平均8次/月。既往体健,16岁她因阑尾炎于当地医院行开腹阑尾炎切除术。

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查体:她的生命体征正常,身高:1.58米,体重:90千克,体重指数:36(II度肥胖)。(BMI≥30为Ⅱ度肥胖。)她的面部散在痤疮,无多毛,余查体未见异常。

盆腔B超(经期第3天)回报:子宫前位,大小5.1×5.2×3.7cm,内膜厚约0.4cm,回声尚均匀,双侧卵巢多囊样改变,右侧卵巢可见3mm大小的卵泡13个,左侧卵巢可见3mm大小的卵泡15个,双侧附件区未见异常回声。

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性激素结果:雌二醇(E2):43.2pg/mL,促卵泡激素(FSH)4.71IU/L,促黄体生成素:2.24IU/L,催乳素(PRL):12.6ng/L,睾酮(TES):0.27ng/mL,孕酮(PRG):0.26ng/mL。甲功五项、抗心磷脂抗体、D二聚体定量、同型半胱氨酸等:正常。

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空腹血糖:7.16mmol/L,空腹胰岛素浓度:53.5uIU/mL。

雨珊老公的精液化验结果:正常。

“付医生,你快看看我的问题出在哪里?”雨珊焦急地问。

“雨珊的老公的精液结果正常,两人不孕的原因就出在雨珊的身上,她的多囊卵巢综合征、II度肥胖和糖尿病以及胰岛素抵抗就是我们目前找到的病因。”我告诉雨珊。

不孕症的病因中,排卵障碍就包括多囊卵巢综合征(PCOS)。PCOS不仅导致月经失调、不孕,还可能引起肥胖、胰岛素抵抗和子宫内膜异常增生等,影响身体健康和生活质量。

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“减肥是女生一生的事业”,肥胖可使受孕机会下降,对BMI大于29 kg / m2的不孕妇女,BMI每增加一个单位,受孕机会减少5%。在接受体外受精的不孕女性中,肥胖对卵母细胞质量和子宫容受性会产生不利影响。最后,肥胖可能影响卵巢储备功能,可能引起黄体生成激素(LH)和黄体功能障碍。

肥胖女性出现胎儿体重过重的风险增加。肥胖女性出现巨大儿的概率为普通人群的2-3倍。母亲肥胖是胎儿宫内生长受限和小于胎龄儿的危险因子。与体重正常的孕妇相比,肥胖孕妇发生胎儿神经管畸形、心脏和肢体缺陷的风险分别增加50%,30-40%和30%。其他异常,如唇腭裂、肛门直肠闭锁的风险也有增加。这可能与叶酸代谢、高糖环境、胰岛素抵抗等相关。肥胖女性的胎儿在子宫内可能出现胰岛素抵抗,这增加了将来孩子在青少年及成年后发生2型糖尿病的风险等。

因此,应鼓励超重和肥胖的女性减肥,以优化生育和妊娠结局。

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糖尿病本身通过影响卵巢功能就可以影响受孕,或者导致不孕症的发生。去年的一项基于我国640万妇女的队列研究结果显示,与糖代谢正常孕妇相比,IFG(空腹血糖受损)的孕妇自然流产 、早产、巨大胎儿及围产儿死亡 风险显著增加; 而DM(糖尿病)孕妇出生缺陷风险也将增加。对既往无DM病史的孕妇,随FPG(孕前空腹血糖)水平升高,自然流产、早产、巨大胎儿、SGA(小于胎龄儿)及围产儿死亡等不良结局风险均显著增加。

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“付医生,我需要怎么治疗?吃什么药好使?”雨珊问道。

对于多囊卵巢综合征的治疗,生活方式的调整放在首位。少糖或禁糖,少油,做有氧运动,如果体重超重或者伴胰岛素抵抗,则需要减重或减脂,肥胖的PCOS女性至少减重原来体重的5%。

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其次就是调整月经周期。我们常用短效口服避孕药来调整月经周期。因为PCOS女性排卵不规律,生殖激素异常,而短效口服避孕药里的雌孕激素成分可以纠正异常的内分泌状态,达到治疗作用。所以吃短效口服避孕药,也是为了恢复正常的激素和排卵,为后面怀孕做准备的。也可以在月经后半周期吃上黄体酮,保证两个月内来一次月经,保护子宫内膜。

胰岛素抵抗和肥胖,除了前面说的生活方式的调整,还可以配合使用二甲双胍进行治疗。合并高脂血症、高尿酸或肝酶升高,要注意生活方式的调整并就诊内科用药治疗。比如,维生素D缺乏,可能会导致骨质疏松,也会影响到卵子质量,要多晒晒太阳,补充维生素D多的食物或药物。

我给雨珊开了达英-35,告诉她需要周期口服。

因为她同时还不排除糖尿病,还存在胰岛素抵抗和肥胖。我告诉她还需要内分泌科就诊调整血糖,营养科就诊饮食指导。

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“那怀孕的事儿需要往后推了?”于珊问道。

回答就是肯定的,我们现在只有把影响雨珊怀孕的“障碍”清除,才能让她达到顺利健康“怀孕”的目标。

期待雨珊后续的治疗顺利,体重的有序减低,血糖的正常,胰岛素抵抗的治疗,“好孕”就在前方等着她!

参考文献:

1. Chandrasekaran S, Neal-Perry G. Long-term consequences of obesity on female fertility and the health of the offspring. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017 Jun;29(3):180-187.

2. 孕前糖尿病对不良妊娠结局的影响——一项基于我国640万妇女的队列研究,杨慧霞等, Wei Y, Xu Q, Yang H, Yang Y, Wang L, Chen H, et al. (2019) Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women: A population-based cohort study in China. PLoS Med 16(10): e1002926.

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关键词:
胰岛素抵抗,糖尿病,血糖,减肥,女性

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