26岁总怀不上孕，医生让我减肥和去内科调血糖？

26岁的雨珊（化名）因为不孕就诊。

询问病史，我了解到她未避孕未孕1年，平素月经不规律，5/30-60天，经量中等，轻度痛经，孕0产0，性生活平均8次/月。既往体健，16岁她因阑尾炎于当地医院行开腹阑尾炎切除术。

查体：她的生命体征正常，身高：1.58米，体重：90千克，体重指数:36（II度肥胖）。（BMI≥30为Ⅱ度肥胖。）她的面部散在痤疮，无多毛，余查体未见异常。

盆腔B超（经期第3天）回报：子宫前位，大小5.1×5.2×3.7cm，内膜厚约0.4cm，回声尚均匀，双侧卵巢多囊样改变，右侧卵巢可见3mm大小的卵泡13个，左侧卵巢可见3mm大小的卵泡15个，双侧附件区未见异常回声。

性激素结果：雌二醇（E2）：43.2pg/mL，促卵泡激素（FSH）4.71IU/L，促黄体生成素：2.24IU/L，催乳素（PRL）：12.6ng/L，睾酮（TES）：0.27ng/mL，孕酮（PRG）：0.26ng/mL。甲功五项、抗心磷脂抗体、D二聚体定量、同型半胱氨酸等：正常。

空腹血糖：7.16mmol/L，空腹胰岛素浓度：53.5uIU/mL。

雨珊老公的精液化验结果：正常。

“付医生，你快看看我的问题出在哪里？”雨珊焦急地问。

“雨珊的老公的精液结果正常，两人不孕的原因就出在雨珊的身上，她的多囊卵巢综合征、II度肥胖和糖尿病以及胰岛素抵抗就是我们目前找到的病因。”我告诉雨珊。

不孕症的病因中，排卵障碍就包括多囊卵巢综合征（PCOS）。PCOS不仅导致月经失调、不孕，还可能引起肥胖、胰岛素抵抗和子宫内膜异常增生等，影响身体健康和生活质量。

“减肥是女生一生的事业”，肥胖可使受孕机会下降，对BMI大于29 kg / m2的不孕妇女，BMI每增加一个单位，受孕机会减少5％。在接受体外受精的不孕女性中，肥胖对卵母细胞质量和子宫容受性会产生不利影响。最后，肥胖可能影响卵巢储备功能，可能引起黄体生成激素（LH）和黄体功能障碍。

肥胖女性出现胎儿体重过重的风险增加。肥胖女性出现巨大儿的概率为普通人群的2-3倍。母亲肥胖是胎儿宫内生长受限和小于胎龄儿的危险因子。与体重正常的孕妇相比，肥胖孕妇发生胎儿神经管畸形、心脏和肢体缺陷的风险分别增加50%，30-40%和30%。其他异常，如唇腭裂、肛门直肠闭锁的风险也有增加。这可能与叶酸代谢、高糖环境、胰岛素抵抗等相关。肥胖女性的胎儿在子宫内可能出现胰岛素抵抗，这增加了将来孩子在青少年及成年后发生2型糖尿病的风险等。

因此，应鼓励超重和肥胖的女性减肥，以优化生育和妊娠结局。

糖尿病本身通过影响卵巢功能就可以影响受孕，或者导致不孕症的发生。去年的一项基于我国640万妇女的队列研究结果显示，与糖代谢正常孕妇相比，IFG（空腹血糖受损）的孕妇自然流产 、早产、巨大胎儿及围产儿死亡 风险显著增加; 而DM（糖尿病）孕妇出生缺陷风险也将增加。对既往无DM病史的孕妇，随FPG（孕前空腹血糖）水平升高，自然流产、早产、巨大胎儿、SGA（小于胎龄儿）及围产儿死亡等不良结局风险均显著增加。

“付医生，我需要怎么治疗？吃什么药好使？”雨珊问道。

对于多囊卵巢综合征的治疗，生活方式的调整放在首位。少糖或禁糖，少油，做有氧运动，如果体重超重或者伴胰岛素抵抗，则需要减重或减脂，肥胖的PCOS女性至少减重原来体重的5%。

其次就是调整月经周期。我们常用短效口服避孕药来调整月经周期。因为PCOS女性排卵不规律，生殖激素异常，而短效口服避孕药里的雌孕激素成分可以纠正异常的内分泌状态，达到治疗作用。所以吃短效口服避孕药，也是为了恢复正常的激素和排卵，为后面怀孕做准备的。也可以在月经后半周期吃上黄体酮，保证两个月内来一次月经，保护子宫内膜。

胰岛素抵抗和肥胖，除了前面说的生活方式的调整，还可以配合使用二甲双胍进行治疗。合并高脂血症、高尿酸或肝酶升高，要注意生活方式的调整并就诊内科用药治疗。比如，维生素D缺乏，可能会导致骨质疏松，也会影响到卵子质量，要多晒晒太阳，补充维生素D多的食物或药物。

我给雨珊开了达英-35，告诉她需要周期口服。

因为她同时还不排除糖尿病，还存在胰岛素抵抗和肥胖。我告诉她还需要内分泌科就诊调整血糖，营养科就诊饮食指导。

“那怀孕的事儿需要往后推了？”于珊问道。

回答就是肯定的，我们现在只有把影响雨珊怀孕的“障碍”清除，才能让她达到顺利健康“怀孕”的目标。

期待雨珊后续的治疗顺利，体重的有序减低，血糖的正常，胰岛素抵抗的治疗，“好孕”就在前方等着她！

参考文献：

1. Chandrasekaran S, Neal-Perry G. Long-term consequences of obesity on female fertility and the health of the offspring. Curr Opin Obstet Gynecol. 2017 Jun;29(3):180-187.

2. 孕前糖尿病对不良妊娠结局的影响——一项基于我国640万妇女的队列研究，杨慧霞等， Wei Y, Xu Q, Yang H, Yang Y, Wang L, Chen H, et al. (2019) Preconception diabetes mellitus and adverse pregnancy outcomes in over 6.4 million women: A population-based cohort study in China. PLoS Med 16(10): e1002926.