食管癌微创外科手术的现状与思考

关键词： 食管癌；微创食管切除术；并发症；快速康复；生活质量；内镜黏膜下切除

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摘要

本文对目前食管癌微创外科（minimally invasive esophagectomy，MIE）治疗技术的发展进行综述和展望，总结了目前食管癌微创治疗的主要手术方式，尤其是逐渐兴起的胸腔镜下胃食管吻合技术，分析了短期长期治疗效果。

总结了目前报道的开放与微创手术的对比研究，并对未来食管癌微创技术的发展进行了探讨。目前食管癌微创手术主要的手术方式包括 3 种：胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管颈部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管胸内吻合，Ivor-Lewis MIE）、经裂孔食管癌微创切除等。

随着技术进步，在解决了胸腔镜下胃食管胸内吻合的技术问题后，对于中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微创手术方式，已逐渐成为标准术式。其主要的胸腔镜下胃食管吻合技术包括：全手工吻合、环形吻合器、侧侧吻合、三角吻合等。

与开放食管癌切除术比较，微创手术可减少术中出血，缩短术后住院日和ICU住院日，降低术后总体并发症发生率，尤其是肺并发症发生率，MIE总体术后短期效果优于开放手术。

微创视野下对淋巴结的清扫也显著优于开放手术。目前MIE与开放食管癌术后长期生存相近。微创食管癌手术目前发展迅速，未来展望的要点包括：微创手术的个体化与生活质量、快速康复、机器人食管癌微创手术等。同时本文也探讨了胃镜下早期食管癌黏膜下切除术相关进展。

正文

食管癌的外科手术治疗已有百年历史[1]，但其微创手术的广泛应用仅 10 余年。

在胸外科领域，微创技术的发展也最早开始于肺外科手术，食管癌微创技术在胸外科领域的开展较晚，明显晚于肺、纵隔手术以及食管良性疾病（食管平滑肌瘤、贲门失弛缓）等。其主要原因在于食管癌手术涉及解剖区域广、操作程序繁琐、手术耗时长、并发症防控难度大等。

Luketich等[2-3]2000年首次报道了较为系统的胸腔镜、腹腔镜联合食管癌微创手术（minimally invasive esophagectomy，MIE）病例，实际上在Luketich的研究之前，国内外都有一些零星的食管癌腔镜手术的探索性报道，比如国内曲家骐教授1996年在《中华外科杂志》介绍了食管癌胸腔镜切除的早期经验[4]。但当时总体而言，胸腔镜下食管癌切除技术尚不成熟，术后并发症发生率远高于开放手术，当时胸腔镜主要还是用于探查和食管癌分期[5-8]。

经过10余年的发展和推广，食管癌微创外科进入了一个理念广为接受、技术逐渐成熟的时期，成为21世纪食管外科历史上的重要发展革新，从而使众多食管癌患者受益。2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）临床指南修订已将微创食管癌切除术列为标准食管癌术式之一[9]。目前微创食管癌手术在分期较早的患者中广泛应用，在局部晚期食管癌中的安全性和有效性有待高级别临床试验验证。

食管癌微创外科技术的进步，与外科腔镜系统和手术器械的发展有密切关系。目前完成MIE高度依赖超声刀和腔镜切割缝合器。虽然有学者采用全胃行胃食管颈部吻合，但管状胃在MIE的临床应用处于主导地位。早期Liebermann-Meffert等[10]通过研究尸体胃部血管铸型标本，发现胃网膜右动脉是胃大弯侧主要的供应动脉，在仅保留一支胃网膜右动脉的情况下，便能完全满足管状胃的血供需要，这为管状胃临床应用提供了理论支持。

1   目前食管癌微创主要的手术方式

目前食管癌微创手术主要的手术方式包括 3 种：胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管颈部吻合，McKeown MIE）、胸腹腔镜联合食管癌切除（胃食管胸内吻合，Ivor-Lewis MIE）和经裂孔食管癌微创切除等。经裂孔术式避免了再行经胸手术操作，减少了胸部相关并发症，尤其是肺部并发症，采用腹腔镜完成的微创经裂孔食管癌切除，创伤更小[11]，但由于经裂孔手术切除的不彻底性，无法彻底进行纵隔淋巴结清扫，仅限于部分胃食管交界和食管下段肿瘤，该术式在国内推广有限。除了经典的经食管裂孔手术外，近年已有多家中心开展了纵隔镜辅助经颈、食管裂孔食管癌根治术，可进行纵隔淋巴结清扫。

McKeown MIE是当前主流的微创方式，手术流程依次为：

（1）左侧卧位略向前倾（侧俯卧位），胸腔镜下经右胸游离食管和肿瘤、清扫纵隔淋巴结；

（2）改平卧位，腹腔镜下游离胃，制作管状胃；

（3）经颈部切口完成胃食管的吻合。该术式是建立在McKeown开放式三切口基础上的微创方式，经过不断改良和优化，该术式的安全性和可操作性在临床得到了证实。

关于术者的学习曲线，有研究者认为至少应有30例微创食管癌手术的实践方能达到技术稳定期，而超过60例手术之后，术者可实现较低的术后并发症发生率[12]。

胸腔镜操作时一般选择左侧俯卧位，有利于重力作用下肺塌陷更为满意，后纵隔食管床暴露佳，方便食管游离和淋巴结清扫，术中创面不易积血等优点[13]。

同时，患者在俯卧位单肺通气条件下，氧供指标要优于侧卧位，相关原因包括俯卧位下功能残气量和通气/灌注比较高，支气管球囊可有效减少肺不张发生以及微创手术对肺的牵拉刺激小、失血少等[14]。

腹腔镜操作的主要内容为游离胃，有些借助于腹部小切口，通过切割缝合器，裁剪胃小弯，保留胃网膜右血管和胃大弯侧，制作管状胃。

管状胃和食管的吻合最后在颈部完成，吻合方式多样，如器械吻合、手工吻合等，与传统开放术式基本一致。目前临床上一些既往不常见并发症，如胸胃瘘、胸胃-支气管瘘等[15-16]，是否与管状胃相关，还需进一步验证。

在食管癌微创手术开展的早期，胃食管胸内吻合是存在着很大难度的，这也是选择颈部吻合的原因之一。但随着技术进步，在解决了胸腔镜下胃食管胸内吻合的技术问题后，对于部分中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微创手术方式，在临床应用逐渐广泛。其主要的胸腔镜下胃食管吻合技术包括：全手工吻合、环形吻合器、侧侧吻合、三角吻合等。

Cadiere等[17]报道了半俯卧位下，采用胸腔镜下全手工胃食管吻合是可行的，但这对术者的手术技巧要求很高。环形吻合器的难点主要在食管端钉砧头的放置，全胸腔镜下在食管残端上制作荷包和放置钉砧头十分困难，这直接决定了吻合的成败。2008 年Nguyen等[18]报道应用经口输送钉砧头(Orvil系统)对 37 例食管癌患者进行了微创Ivor Lewis食管癌根治术，此术式虽可避免腔镜下荷包缝合、缩短手术时间、吻合简单易行，但因术中可能对口咽部造成损伤、经口钉座的置入会增加胸内感染的风险以及手术费用增加（使用一次性器械Orvil系统、Endo-GIA切割闭合器等)，在临床上普及推广存在一定困难。

Okabe等[19]报道使用3.5 cm腔镜直线切割缝合器，进行胃食管侧壁延长，前壁使用手工缝合进行关闭，全组23例患者仅1例发生吻合口瘘，无吻合口狭窄发生。也有学者进行了6 cm的侧壁延长，吻合可靠，并且能有效预防术后狭窄[20]。胸腔镜下胃食管“T形吻合”，其技术原理来源于侧侧吻合，国内有学者报道了胃食管胸内T形吻合的应用，并证实了其安全性和可行性[21]。

此外，日本学者报道了胃食管三角吻合的方法，吻合方式简单快速，颈部吻合术后吻合口瘘和狭窄发生率分别为1%和15%，胸内吻合也有一定应用，吻合口狭窄发生率远低于环形吻合器[22]。

2   食管癌微创手术治疗效果

食管癌手术需达到食管肿瘤完整切除、规范化区域淋巴结清扫和合适的消化道重建等目的，腔镜下食管癌手术具有创伤小、出血少、术后恢复快和术后并发症少等优点。Verhage等[23]的系统评价显示，与开放食管癌切除术比较，MIE可减少术中出血量（312 ml vs. 577 ml），缩短术后住院日（14.9 d vs. 19.6 d）和ICU住院日（4.5 d vs. 7.6 d），降低术后整体并发症发生率（43.8% vs. 60.4%），尤其是肺并发症发生率（15.1% vs. 22.9%），MIE总体术后短期效果要优于开放手术。术中并发症主要有气管损伤和奇静脉损伤，吻合口瘘仍是最主要的术后并发症，其他术后并发症还包括喉返神经麻痹、呼吸并发症、乳糜胸、膈疝等[24-25]。

在俯卧位右胸腔镜视野下，对淋巴结的观察和清扫更优于开放术式，甚至可清扫到左侧主动脉-肺动脉窗（第5组）淋巴结[26]，同时可实现左侧喉返神经旁淋巴结的清扫[27]。

Thomson等[28]对食管癌术后复发转移情况分析，术后局部复发与切缘阳性、转移淋巴结数量相关；术后肿瘤远处转移与T分期、分化程度、肿瘤长度>6 cm和转移淋巴结数量相关，微创与开放手术方式与术后复发转移无关，同时，微创手术对局部控制效果要优于开放，作者认为这可能与微创手术更彻底的区域淋巴结清扫相关。对于接受了术前新辅助放化疗的非早期食管癌患者，MIE也并未增加术中出血、术后并发症、残端肿瘤残留等，平均淋巴结清扫数目可达到15枚，显示了较好的手术效果[29]。因此，MIE不仅在缩短住院时间和降低并发症发生率上有优势，同时也提高了肿瘤根治性切除效果[30]。

随着MIE手术量的积累，术后并发症发生率（尤其切口感染、吻合口瘘）和住院时间会逐步降低或缩短[31]。

Dantoc等[32]的系统评价显示微创与开放术后的长期生存相当。

Rosmolen等[33]采用QLQ-C30和QLQ-OES18生活质量量表，采集食管癌MIE术前和术后6周、3个月、6个月和12个月的问卷调查结果，发现大部分患者术后3个月生活质量有明显改善，在术后6个月可接近术前基线水平。采用下列量表对术后1年患者生活质量进行评分（微创vs. 开放），包括： SF36（50 vs. 45，P=0.003），Global health C30（79 vs. 67，P=0.004），和OES18疼痛量表（6 vs. 16，P=0.001），均发现微创优于开放手术。

3   MIE与传统开放式食管癌手术的比较

表1列出了食管癌微创手术与开放手术对比的大样本研究报道。通过比较，微创手术时间基本都明显长于开放手术，这与手术量的积累和主刀医生的技术密切相关，手术时间上的差距在未来会逐渐缩小。术中失血量和淋巴结清扫数目这两个指标，如前文所述，微创手术具有明显优势。

微创手术的R0切除率普遍高于开放组，笔者认为主要有三个因素，多数医疗中心开始开展微创食管癌手术时，多选用早期食管癌病例，肿瘤易于完全切除；其二，腔镜下的确具有手术视野上的优势，对手术切除范围的观察和界定上更为可靠；第三，微创食管癌多采用颈部吻合，可切除足够食管长度，一定程度上可以减少食管残端阳性，从而提高R0切除率。在术后住院时间、术后并发症发生率和死亡率这几个关键指标上，微创手术也显示了优势，尤其术后肺部并发症的发生率在微创组要普遍低于开放组。

关于术后患者的长期生存比较，需要注意的是，在回顾性研究中，由于未严格随机分配，相对早期的食管癌往往更倾向于选择微创手术，从而会产生选择偏倚，一定程度上“提高”了微创术后的长期生存率。因此需要严格的前瞻性随机对照试验来比较微创和开放食管癌切除术后的短期结果和长期生存指标。

2012年，荷兰学者Biere等[34]在《柳叶刀》杂志报道了一项多中心、随机对照的临床试验，对比了食管癌微创（59例）与开放（56例）手术的短期效果，两组术后肺部并发症发生率分别为12% vs. 34%（P=0.005），术后死亡率分别为3.4% vs. 1.8%（P>0.05），微创手术可有效降低术后肺部并发症发生率。

2017年最新发表在《Ann Surgery》的一项随机对照研究（TIME Trial），研究人员对2009~2011年接受手术的食管癌和Siewert Ⅰ型胃食管交界癌患者进行随机分组，分为微创和开放组，并比较了术后短期效果和术后长达3年的生存结果，微创组和开放组3年总体生存率分别50.5%vs. 40.4%（P=0.207），3年无瘤生存率分别为40.2% vs. 35.9%，提示两种术式具有相近的长期生存结果[35]。

4   食管癌微创外科技术的展望

4.1   食管癌微创手术的个体化与生活质量

食管癌微创手术早期开展时，由于吻合技术的限制，大部分患者均进行颈部的胃食管吻合，对食管中下段癌患者，原本胸内吻合即可满足食管切除长度的需求，颈部吻合过于增加了正常食管的切除长度，并衍生出吞咽功能损伤、胃食管反流、颈部吻合口狭窄等术后并发症。

这种手术方式具有多部位、多步骤等特殊性，人为扩大了手术规模，使大部分传统经开胸切口胸内吻合即可达到切除标准的患者，被迫将胃食管吻合部位上提至颈部，增加手术创伤、风险和并发症发生率，降低了患者术后生活质量，一定程度上违背了微创手术的本质与初衷。

对比微创食管癌手术颈部吻合与胸内吻合，前者喉返神经损伤比例可达到14.4%，远高于后者，而诸如吞咽困难、反流、倾倒综合征等术后症状，在胸内吻合患者中的发生率也显著低于颈部吻合患者[48]。此外，颈部吻合本身即具有较高的吻合口瘘和狭窄发生率[49]，术后需要吻合口扩张的比例可达43.8%，远高于胸内吻合的6.2%[48]。

在解决了胸腔镜下胃食管胸内吻合的技术问题后，对于中下段食管癌、胃食管交界部癌患者，基于上腹右胸（Ivor-Lewis）的微创手术方式，已逐渐成为标准术式。

胸腔镜胸内吻合技术在理念上体现了对微创本质的回归和个体化治疗，不仅表现为手术伤口的微创，也注重尽量减少功能损伤，提高患者术后的生活质量。这可能是未来食管癌微创外科技术发展的一个原则和方向，同时需要更大范围的前瞻性随机对照试验进行验证。

4.2   食管癌微创手术与快速康复

快速康复外科（fast track surgery，FTS）是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间，而采取的一系列围手术期多学科综合措施。

其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新优化、组合，主要包括快速通道麻醉、微创外科技术、最佳镇痛技术及有效的术后护理等[50]。

食管癌微创技术的发展，极大推动了快速康复在食管癌患者术后的实现。相比开放手术，微创食管癌术后患者可较早消化道排气（3 d vs. 6 d）、减少输液量（2.1 L vs. 2.8 L），并能显著缩短术后住院时间（7 d vs. 12 d）[51]。与开胸手术相比，应用胸腔镜手术方式更符合快速康复的理念和要求。

河南省肿瘤医院李印教授开展的“免管免禁”、术后早期开始进食等术后快速康复措施，在理论和实践上改变了既往诸多传统认识[52]。

正是胸腔镜、腹腔镜技术本身的微创和功能保护，使得其他快速康复的措施有得以实现的基础与保证。可以预见的是，快速康复将随着食管癌微创手术继续发展，相辅相成，快速康复的内容会不断得以拓展，并也将促进食管癌微创手术技术的改进。

4.3   机器人食管癌微创手术

机器人食管癌微创手术在一定程度上是现行食管癌微创手术的延伸。机器人操作臂的关节结构拓展了外科医生的操作空间[53]，尤其在胸膜顶的操作较普通胸腔镜更为方便。初期的应用结果显示，机器人食管术后，各项短期指标较之经典微创手术，并无特别的优势[54]。

有文献报道，机器人食管癌切除术的肿瘤根治性切除率为77%~100%，清扫淋巴结为18~43枚[55]。van der Sluis等[56]认为机器人食管癌手术，具有较高的肿瘤完全切除率和淋巴结清扫力度，其术后肿瘤局部复发率可降低。

此外，机器人手术在远程教学、手术观摩上优势突出。同时，机器人手术的设计和操作特点，也会反过来促进外科医生对经典微创手术的思考和改进。

目前国内多家医院，包括上海市胸科医院、四川大学华西医院、上海交大瑞金医院、中山大学肿瘤中心和南京军区南京总医院，均完成了一定数量的机器人食管癌手术。但由于机器人手术对设备依赖度高、一次性高质耗材使用费用高等特点，限制了其广泛推广。

4.4   早期食管癌内镜黏膜下切除术

严格意义上讲，内镜黏膜下切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）不属于常规观念中的微创外科手术。但基于近年来ESD技术的长足发展和临床应用，笔者仍在此进行部分探讨。

由中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会联合制定的《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识》对ESD适应证进行了界定。

绝对适应证为：病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1，M2）、食管黏膜重度异型增生；相对适应证为：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转移的临床证据[57]。

国内学者对经典ESD技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术，简化了操作步骤，是治疗大面积食管病变的理想方法。在日本，ESD整块切除率约93%～100%，完全切除率达 88%以上，国内ESD整块切除率为 80%～100%，完全切除率为 74%～100%[57]。

ESD术后短期并发症包括食管穿孔、肺炎、出血等[58]，但对于熟练的内镜医师，上述并发症发生率都极低。术后长期并发症主要为食管狭窄，与病变切除环周范围相关，发生率可达13.9%[59]。ESD术后5年总体生存率、无复发生存率可达94.2%和92.3%[60]。

笔者观察到，ESD手术在全国多家医院内镜中心开展量增加迅速。大部分早期无症状食管癌患者均因为其他消化道不适，行胃镜检查时发现早期食管病变，并予以ESD处理的。内镜筛查在食管癌高发区具有广阔的应用前景，并将促进ESD的广泛应用与技术革新，这将是未来10年的趋势，胸外科医师也应当予以关注。

王文凭，何松林，杨玉赏，倪彭智，陈龙奇

四川大学华西医院 胸外科（成都  610041）

通信作者：陈龙奇，Email：drchenlq@scu.edu.cn

引用本文：王文凭, 何松林, 杨玉赏, 倪彭智, 陈龙奇. 食管癌微创外科手术的现状与思考. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(4): 338-344. doi: 10.7507/1007-4848.201709015