健全门诊共济保障:补齐制度短板,促进健康管理

2020
08/28

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中国医疗保险
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自职工医保制度改革以来,我国基本医保制度都是以保住院为重心,为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到85.8%,居民医保也达到68.8%。但是,基本医保的门诊保障则比较薄弱,成为基本医保制度的短板。

一方面,职工医保实行统账结合,除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外,其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付,而个人账户没有互助共济功能,无法在人群之间分散费用风险,从而导致门诊费用负担畸轻畸重,大部分健康人群个人账户大量结余,而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。另一方面,居民医保虽然建立了具有互助共济功能的门诊统筹,但普遍报销比例不高、封顶线较低(往往只有数百元),门诊保障也严重不足。

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长期以来,我国基本医保制度一直存在“保大”、“保小”的争论。一种观点认为,住院费用高、负担重,是“大病”,应当通过互助共济的保险方式来分散风险,而门诊通常是常见病、多发病,费用低、负担轻,是”小病”,个人通常可以负担得起,无需通过保险方式来保障。笔者认为,这种“保大、不保小”的观点是片面的、有问题的。

一是门诊疾病不一定费用低,不少门诊疾病医疗费用负担也相当沉重。一些门诊特殊疾病,如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等,所花费用往往比住院更高、负担更重;即使是一些门诊慢性病,如高血压、糖尿病,每次治疗费用并不高,但往往需要长期持续治疗吃药,年度累积的医疗费用负担就比较重。

二是门诊疾病得不到及时治疗往往酿成大病重病。虽然大多数常见病、多发病门诊负担并不重,但门诊费用能不能报销还是会影响到人们的就医行为,相当大一部分人群(特别是低收入人群)疾病较轻时往往因为没有费用报销而不去就医,正常医疗需求被抑制,从而延误了早发现、早治疗的机会,延展成大病重病,反而带来更大的医疗费用负担。从医保的角度来看,不保小病虽节省了小额门诊费用支出,但带来了更大的大病、住院的费用支出,反而造成基金使用低效率。

因此,我国基本医保制度应当从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸,既保大也保小,补齐门诊保障不足的短板,均衡门诊和住院保障。《关于深化医疗保障制度改革的意见》也明确要求,逐步将门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,建立健全门诊共济保障机制。

具体来说,建立健全门诊共济保障,需要从如下几个方面来推进。一是缩减个人账户规模,将减少划入个账的资金用于门诊共济保障,提升门诊待遇保障水平;二是扩大基本医疗保险门诊慢特病的范围,将费用负担确实较重的门诊疾病纳入统筹基金支付范围,化解高额门诊费用的负担;三是建立以费用为基础的普通门诊统筹,为门诊常见病、多发病提供门诊费用报销,促进门诊小病及时发现及时治疗,减少大病重病、住院的发生。四是在加大门诊共济保障置换个人账户力度的过程中,逐步提高普通门诊统筹待遇水平(降低起付线、提高报销比例和封顶线),逐步将门诊慢特病并入高水平的普通门诊统筹之中,逐步实现门诊住院待遇水平的统一。

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门诊统筹的建立的意义不仅仅在于提供更好更公平的门诊保障,还在于为医疗保险促进健康管理打开了一扇关键之门。在建立门诊统筹的过程中,随着基层服务能力的提升,必须逐步实行门诊基层定点就医、按人头付费。通过门诊的支付方式改革,可以激励基层医生积极主动开展健康管理、慢病管理,从而促进人民群众的健康,同时也能从源头控制医疗费用的增长、提升医保基金使用效率。

另外,《关于深化医疗保障制度改革的意见》也要求,统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。将来,还可以进一步将公共卫生和门诊统筹资金整合起来,共同打包以人头费的方式支付给基层医疗机构,通过整体购买基本医疗和公共卫生服务的方式,更充分地调动基层医生的积极性,促进门诊基本医疗和疾病预防、健康管理更好的融合,更有效地服务于促进人民健康,助力健康中国建设。

作者:王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障研究室主任

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关键词:
门诊,制度,保障,管理,医保

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