解析病案首页填写对DRG分组的影响

接着上篇数据采集，这篇我们来讲讲病案首页填写与DRG分组有什么联系，常见的因为病案首页填写错误而不能入组的错误类型有哪些？为了正确分组，又需要怎么做来提高病案首页质量呢？我们一起来看看。

CHS-DRG分组思路

为了说明病案首页与DRG分组的逻辑关系，我们先来看看DRG分组的基本思路和步骤。

▲DRG分组的基本思路和步骤

DRG是按照病案首页的主要诊断为依据。

第一层分组，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照ICD-10将病例分为主要诊断大类，这时主要根据“主要诊断”决定进入哪个MDC中。在填写主诊断过程中，医生经常会把入院诊断作为第一诊断，而不将资源消耗最多的诊断列为第一诊断，这将直接导致分组错误。

例如：某患者因慢阻肺住院，在住院期间突发脑出血，并进行了脑室外引流，按照主要病症应选择脑出血为主要诊断，但是在实际病案填写中却以慢阻肺诊断为主要诊断。

第二层分组，根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”、“操作”三类，以主要诊断和主要操作为分类标准分为核心疾病诊断相关组（ADRG）。

例如：病人主要诊断为胃窦恶性肿瘤，若没有主要手术和操作，将进入非手术治疗的内科组，若有腹腔镜下胃病损切除术，则将进入手术组。

第三层分组，综合考虑病例的其他个体特征：合并症和并发症严重等级（MCC/CC列表），患者年龄、性别、住院日、出生体重、离院方式等因素，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即细分DRG。

例如：若临床医生在填写病案时，漏填合并症并发症，患者因急性前壁心肌梗死入院，伴有高血压、糖尿病等症状，医生漏填次要诊断，则将进入不同的细分组。

总体来说，主要诊断决定进入MDC大类，主要操作决定进入ADRG组，次要诊断通过与MCC列表和CC列表进行对比，决定进入哪个细分组。以上我们按照分组思路分别从诊断、操作、合并症并发症等方面对病案填写如何影响分组做了简要介绍。

在过去几年DRG实际运行中，我们累计处理了近300万份病例，并从中总结病案首页填写主要出现的问题；在此摘取一二，希望为即将实施或正在实施DRG的地区提供参考。

病案首页填写经常出现的几类错误问题归类

（一）主诊断填写错误

某病案主要诊断填写为克雷伯菌感染，其他诊断填写为细菌性肺炎，该份病案问题是主要诊断和其他诊断顺序倒置     

（二）主操作填写错误

某病案主要手术操作为引流管护理，其他手术操作为胸腔穿刺，该份病案问题是主要操作和其他操作顺序倒置问题     

（三）主诊断及操作不符

某病案主要诊断为急性会厌炎，其他诊断为喉异物，高血压3级，主要操作为经纤维喉镜咽喉异物取出术，属于主要诊断与主要操作不符合的情况，导致无法入组    

（四）其他诊断缺失 

某病案主要诊断为妊娠期糖尿病，其他诊断为胎膜早破，单胎头阴道分娩， 主要操作为单胎顺产接生，会阴侧切缝合术，该份病案缺少孕38周的诊断     

（五）主要操作缺失

某病案主要诊断为输卵管卵巢囊肿，其他诊断为子宫平滑肌瘤，乙型病毒性肝炎携带者，该份病案无法入组，原因是缺少主要操作“其他非手术治疗”的填写

怎么做来提高病案首页质量

病案首页填写的规范，要从临床抓起。除了通过对医生进行相关培训外，还可以借助智能化工具。金豆医生小助手嵌套在HIS系统中，在医生端实时提醒填写问题，并记录“错题集”，帮助医生规避错误。这样一来，大大减轻了医生的记忆负担和病案科的审核负担。

▲ 医生助手+病案质控系统实现全流程管理

此外，我们还需要做到及时发现总结病案问题，才能有针对性地解决问题，这就需要从更高层面即院内病案质量管理上去做工作。

那么，工作如何开展？首先，我们需要两层审核机制，不仅在医生端要做基于计算机语言的自动质控，还要在院内病案端去做人工审核。结合机器审核的高效性和人工审核的精准性，对病案质量进行双重把控，实现高效控制和精准控制。院内审核系统还为病案科和临床科室搭建了一个线上沟通的渠道，编码员对病案有疑问，可实时通过院内质控系统反馈给临床医生。

此外，还可通过院内病案质量的分析，总结院内病案质量的主要问题，针对主要问题做相关培训。通过对科室、对医生病案填写质量的横向比较，形成院内病案质量管理的抓手。

最后，不论是作为院端还是医保端，大家都有一个共同的目标，那就是提高区域整体的病案质量。区域可以通过内外联动的方式加强病案首页的培训，对内在区域内实现帮扶机制，三甲医院病案科老师带动基层医院病案科老师一起学习；对内从外部引进病案专家，在区域内统一进行培训。

以上就是本期文章的全部内容啦，我们会继续更新最新所有关于DRG的知识，喜欢的话赶紧关注金豆数据吧！