解析病案首页填写对DRG分组的影响

2020
08/28

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教你理清CHS-DRG分组思路、规避病案首页填写经常出现的几大错误、提高病案首页质量

接着上篇数据采集,这篇我们来讲讲病案首页填写与DRG分组有什么联系,常见的因为病案首页填写错误而不能入组的错误类型有哪些?为了正确分组,又需要怎么做来提高病案首页质量呢?我们一起来看看。

77431598508700355CHS-DRG分组思路

为了说明病案首页与DRG分组的逻辑关系,我们先来看看DRG分组的基本思路和步骤。

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▲DRG分组的基本思路和步骤

DRG是按照病案首页的主要诊断为依据。

第一层分组,以解剖和生理系统为主要分类特征,参照ICD-10将病例分为主要诊断大类,这时主要根据“主要诊断”决定进入哪个MDC中。在填写主诊断过程中,医生经常会把入院诊断作为第一诊断,而不将资源消耗最多的诊断列为第一诊断,这将直接导致分组错误。

例如:某患者因慢阻肺住院,在住院期间突发脑出血,并进行了脑室外引流,按照主要病症应选择脑出血为主要诊断,但是在实际病案填写中却以慢阻肺诊断为主要诊断。

第二层分组,根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”、“操作”三类,以主要诊断和主要操作为分类标准分为核心疾病诊断相关组(ADRG)。

例如:病人主要诊断为胃窦恶性肿瘤,若没有主要手术和操作,将进入非手术治疗的内科组,若有腹腔镜下胃病损切除术,则将进入手术组。

第三层分组,综合考虑病例的其他个体特征:合并症和并发症严重等级(MCC/CC列表),患者年龄、性别、住院日、出生体重、离院方式等因素,将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组,即细分DRG。

例如:若临床医生在填写病案时,漏填合并症并发症,患者因急性前壁心肌梗死入院,伴有高血压、糖尿病等症状,医生漏填次要诊断,则将进入不同的细分组。

总体来说,主要诊断决定进入MDC大类,主要操作决定进入ADRG组,次要诊断通过与MCC列表和CC列表进行对比,决定进入哪个细分组。以上我们按照分组思路分别从诊断、操作、合并症并发症等方面对病案填写如何影响分组做了简要介绍。

在过去几年DRG实际运行中,我们累计处理了近300万份病例,并从中总结病案首页填写主要出现的问题;在此摘取一二,希望为即将实施或正在实施DRG的地区提供参考。

9521598518499321病案首页填写经常出现的几类错误问题归类

(一)主诊断填写错误

某病案主要诊断填写为克雷伯菌感染,其他诊断填写为细菌性肺炎,该份病案问题是主要诊断和其他诊断顺序倒置     

(二)主操作填写错误

某病案主要手术操作为引流管护理,其他手术操作为胸腔穿刺,该份病案问题是主要操作和其他操作顺序倒置问题     

(三)主诊断及操作不符

某病案主要诊断为急性会厌炎,其他诊断为喉异物,高血压3级,主要操作为经纤维喉镜咽喉异物取出术,属于主要诊断与主要操作不符合的情况,导致无法入组    

(四)其他诊断缺失 

某病案主要诊断为妊娠期糖尿病,其他诊断为胎膜早破,单胎头阴道分娩, 主要操作为单胎顺产接生,会阴侧切缝合术,该份病案缺少孕38周的诊断     

(五)主要操作缺失

某病案主要诊断为输卵管卵巢囊肿,其他诊断为子宫平滑肌瘤,乙型病毒性肝炎携带者,该份病案无法入组,原因是缺少主要操作“其他非手术治疗”的填写

17051598518546969怎么做来提高病案首页质量

病案首页填写的规范,要从临床抓起。除了通过对医生进行相关培训外,还可以借助智能化工具。金豆医生小助手嵌套在HIS系统中,在医生端实时提醒填写问题,并记录“错题集”,帮助医生规避错误。这样一来,大大减轻了医生的记忆负担和病案科的审核负担。

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▲ 医生助手+病案质控系统实现全流程管理

此外,我们还需要做到及时发现总结病案问题,才能有针对性地解决问题,这就需要从更高层面即院内病案质量管理上去做工作。

那么,工作如何开展?首先,我们需要两层审核机制,不仅在医生端要做基于计算机语言的自动质控,还要在院内病案端去做人工审核。结合机器审核的高效性和人工审核的精准性,对病案质量进行双重把控,实现高效控制和精准控制。院内审核系统还为病案科和临床科室搭建了一个线上沟通的渠道,编码员对病案有疑问,可实时通过院内质控系统反馈给临床医生。

此外,还可通过院内病案质量的分析,总结院内病案质量的主要问题,针对主要问题做相关培训。通过对科室、对医生病案填写质量的横向比较,形成院内病案质量管理的抓手。

最后,不论是作为院端还是医保端,大家都有一个共同的目标,那就是提高区域整体的病案质量。区域可以通过内外联动的方式加强病案首页的培训,对内在区域内实现帮扶机制,三甲医院病案科老师带动基层医院病案科老师一起学习;对内从外部引进病案专家,在区域内统一进行培训。

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,喜欢的话赶紧关注金豆数据吧!

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
DRG,病案,首页,解析,分组

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