疾病分类 | 硅油眼相关编码解析

2020
08/27

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艾登病案
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近日来,我们收到了来自悦励会员医院的很多高质量问题(有多高?三、五层楼那么高吧~),其中一条关于“硅油的眼”的编码提问非常专业,原始问题如下:

问:国家V2.0的库里面Z48.801“取出眼内硅油” 与 Z45.800x003“眼科术后取出硅油”,分别在什么时候应用?

答:建议使用Z48.8“取出眼内硅油”

81421598493643149

4151598493643298

分析:

Z48编码结构属于术后随诊医疗,即第一次完成某项手术或操作,此次住院为解决上次遗留或需进一步解决的问题。回归项目本身,一般硅油植入用于玻璃体类手术,视网膜的加压防止脱离。鉴于这类填充物自身属性,长久遗留会出现各类并发症,类似硅油乳化,因此视患者情况,到时间肯定得取。所以再入院取硅油,就可以用Z48.8。用法可类比常见的:Z47.0骨折内固定物去除。

但实际上这里有一个V2.0扩展码设置的“陷阱”。首先不论两个编码的应用含义如何,如此名称相近的词条,难免会给使用者带来困扰。更何况时至今日,诸多编码并没有做到内涵的统一。下面我们理顺“硅油眼”的编码思路,和V2.0此类编码的扩展问题。

一、临床分析

1、硅油的特点:硅油是以二氧化硅为主要成分的矿物质当中所提取的萃取物,因为其稳定性较高,在化学方面的惰性较大,所以在眼科方面主要用于玻璃体腔的填充。

2、手术中的作用:在眼科后节手术中常常需要用到硅油,例如视网膜脱离复位术。当术中切除原有玻璃体后,需要用硅油这种性质较为稳定的材料,填充原来玻璃体切割的位置,实现复位的视网膜给予持续有效顶压,防止复发视网膜脱离;严重眼外伤充填硅油可以在一定程度上维持眼内压稳定。

3、硅油的并发症:作为一种油性物质,“乳化”是硅油的另一种重要特性。硅油长期存留眼内可发生乳化,即由一个完整的硅油大泡变为无数小的硅油小滴,飘散于眼内各种组织表面。硅油乳化后可引发上述多种并发症,并影响视力。常见的并发症包括:

(1)白内障。硅油填充或取出后,眼内环境发生明显的变化,影响晶体代谢,会导致晶体混浊。影响视力时需行白内障摘除人工晶体植入手术。(H26.2并发性白内障)

(2)青光眼。硅油填充过多、硅油乳化或未进行严格俯卧位均可能出现眼压升高、眼胀痛、头痛、视力下降等症状,发生继发性青光眼,需应用降眼压药物或进行手术处理,严重患者需取出硅油。(H40.4继发于眼部炎症的青光眼)

(3)角膜变性及视神经萎缩等。(H18.4角膜变性)

(4)医源性并发症:

a、机械性并发症,例如:因硅油注入不当导致眼内压过高引发眼球破裂,以及硅油注入过多进入脉络膜上腔等情况(ICD:T85.3眼假体装置、植入物和移植物的机械性并发症,其他的);

b、感染,例如:硅油注入后早期的眼部感染(T85.7假体装置、植入物和移植物引起的感染和炎症性反应,其他内部的)

4、措施:硅油并不能完全替代正常玻璃体的作用,长时间充填于玻璃体腔后一样可能导致诸多严重眼部并发症。一般第一次硅油充填手术后三个月至半年,复诊发现网膜复位良好,眼压正常应及时考虑再次手术取出。

二、ICD编码

1、编码分布

根据入院目的,我们可以将硅油眼入院的患者分成2类:一类是单纯地取出眼内的硅油,这类患者不存在任何术后并发症;另一类是是因为硅油乳化等并发症,入院行硅油取出的患者。

附带案例1、无并发症硅油眼取出术:

78721598493643392

78701598493643667

附带案例2、有并发症的硅油眼取出术:

90651598493643866

56341598493644019

在此,我们以手术编码14.6x02“玻璃体硅油取出术”为检索条件(V2.0版),分析对应的主诊占比,根据大数据可以发现:

31241598493644139

主要诊断占比第一位的是Z45.8眼科术后取出硅油,为45.90%;占比第二位的是Z48.8取出眼内硅油,为29.04%。两者累计占比为74.94%;第三位的是Z98.8硅油眼术后状态(本应严禁作为主诊),为12.6%;剩余情况多为眼科术后并发症,合计占比在8%以下。

简要分析:

因无并发症纯入院取出硅油的情况较多,而以并发症入院的患者较少(这也符合临床客观的实际情况);同时Z45.8和Z48.8的高频使用,折射出该版本“相同内涵,不同编码的”的现象,按照一病一码的扩展逻辑,这里必然存在着一个“假李逵”。

2、编码步骤

(1)Z45.8管理-假体(外部的)(另见 安装)-植入的Z45.9---特指的NEC Z45.8

51961598493644244

核对:该编码索引指向的是植入装置术后的管理,亚目以各类器械装置的术后管理为轴心。例如:心脏、输注泵、血管通路、耳蜗等装置均需要在术后进行不同程度的调整、维护或置换。

同时类目不包括:装置的故障和其他并发症-需要见字母索引,即如果明确提及了上述临床2大类常见术后并发症时(H眼科系统和T医源性并发症),Z45.8是不能使用的,应分类至具体并发症。以T85.3为例:如果是眼科植入物引起的机械并发症,应当优先归类于此。

79191598493644322

(2)Z48.8术后治疗(另见照料)--外科手术后Z48.9--特指的Z48.8

19121598493644535

核对:该编码索引指向外科术后的随诊医疗,亚目以各类手术的术后维护为轴心。其中.0为敷料和缝线等术后器械的更换和去除,.8和.9为特指和未特指的情况。

同时Z48类目不包括:假体和其他装置的安装和调整(Z44-Z46)和矫形外科的随诊医疗Z47。但这2个不包括从结构和范围上略有不同,可以发现Z48与Z44-Z46是结构上的排他,前者是术后随诊,后者是装置的安装和调整,属于管理。而Z48与Z47结构上一样,只是结构下的内涵不同,即Z47强调的是矫形外科的随诊医疗。并且查看Z47其扩展码含有“取出骨折内固定装置”等词条,类推硅油眼的取出,应归类至Z48.8

三、不同临床版字典库的扩展“现象”

1、北京版:将眼科术后取出硅油分类至Z45.8

54801598493644670

77451598493644729

2、广东临床版:将眼内取出硅油分类至Z48.8

38381598493644798

29331598493644894

3、国家临床版V2.0:将眼科术后取出硅油和取出眼内硅油分类至Z45.8和Z48.8

98281598493644988

23971598493645068

综上:

显然,各地区之间对于ICD编码扩展的理解存在着不一致的情况。地方版本各归一类,国家临床版兼容有之,至于少数编码还存在此类调和重口的“双标”现象实不可取,破坏了编码扩展的同质性。但它对于后续的精细化管理和一系列的统计测算会造成影响,也为求知若渴的编码员设置了一道应用障碍。

所谓“今天下,车同轨,书同文,行同伦”,解决之道唯有各体系分类标准的统一,以及专家们对于编码推导逻辑的一致性和扩展内涵的释义性。

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关键词:
硅油,编码,并发症

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