疾病分类 | 硅油眼相关编码解析

近日来，我们收到了来自悦励会员医院的很多高质量问题（有多高？三、五层楼那么高吧~），其中一条关于“硅油的眼”的编码提问非常专业，原始问题如下：

问：国家V2.0的库里面Z48.801“取出眼内硅油” 与 Z45.800x003“眼科术后取出硅油”，分别在什么时候应用？

答：建议使用Z48.8“取出眼内硅油”

分析：

Z48编码结构属于术后随诊医疗，即第一次完成某项手术或操作，此次住院为解决上次遗留或需进一步解决的问题。回归项目本身，一般硅油植入用于玻璃体类手术，视网膜的加压防止脱离。鉴于这类填充物自身属性，长久遗留会出现各类并发症，类似硅油乳化，因此视患者情况，到时间肯定得取。所以再入院取硅油，就可以用Z48.8。用法可类比常见的：Z47.0骨折内固定物去除。

但实际上这里有一个V2.0扩展码设置的“陷阱”。首先不论两个编码的应用含义如何，如此名称相近的词条，难免会给使用者带来困扰。更何况时至今日，诸多编码并没有做到内涵的统一。下面我们理顺“硅油眼”的编码思路，和V2.0此类编码的扩展问题。

一、临床分析

1、硅油的特点：硅油是以二氧化硅为主要成分的矿物质当中所提取的萃取物，因为其稳定性较高，在化学方面的惰性较大，所以在眼科方面主要用于玻璃体腔的填充。

2、手术中的作用：在眼科后节手术中常常需要用到硅油，例如视网膜脱离复位术。当术中切除原有玻璃体后，需要用硅油这种性质较为稳定的材料，填充原来玻璃体切割的位置，实现复位的视网膜给予持续有效顶压，防止复发视网膜脱离；严重眼外伤充填硅油可以在一定程度上维持眼内压稳定。

3、硅油的并发症：作为一种油性物质，“乳化”是硅油的另一种重要特性。硅油长期存留眼内可发生乳化，即由一个完整的硅油大泡变为无数小的硅油小滴，飘散于眼内各种组织表面。硅油乳化后可引发上述多种并发症，并影响视力。常见的并发症包括：

（1）白内障。硅油填充或取出后，眼内环境发生明显的变化，影响晶体代谢，会导致晶体混浊。影响视力时需行白内障摘除人工晶体植入手术。（H26.2并发性白内障）

（2）青光眼。硅油填充过多、硅油乳化或未进行严格俯卧位均可能出现眼压升高、眼胀痛、头痛、视力下降等症状，发生继发性青光眼，需应用降眼压药物或进行手术处理，严重患者需取出硅油。（H40.4继发于眼部炎症的青光眼）

（3）角膜变性及视神经萎缩等。（H18.4角膜变性）

（4）医源性并发症：

a、机械性并发症，例如：因硅油注入不当导致眼内压过高引发眼球破裂，以及硅油注入过多进入脉络膜上腔等情况（ICD:T85.3眼假体装置、植入物和移植物的机械性并发症，其他的）；

b、感染，例如：硅油注入后早期的眼部感染（T85.7假体装置、植入物和移植物引起的感染和炎症性反应，其他内部的）

4、措施：硅油并不能完全替代正常玻璃体的作用，长时间充填于玻璃体腔后一样可能导致诸多严重眼部并发症。一般第一次硅油充填手术后三个月至半年，复诊发现网膜复位良好，眼压正常应及时考虑再次手术取出。

二、ICD编码

1、编码分布

根据入院目的，我们可以将硅油眼入院的患者分成2类：一类是单纯地取出眼内的硅油，这类患者不存在任何术后并发症；另一类是是因为硅油乳化等并发症，入院行硅油取出的患者。

附带案例1、无并发症硅油眼取出术：

附带案例2、有并发症的硅油眼取出术：

在此，我们以手术编码14.6x02“玻璃体硅油取出术”为检索条件（V2.0版），分析对应的主诊占比，根据大数据可以发现：

主要诊断占比第一位的是Z45.8眼科术后取出硅油，为45.90%；占比第二位的是Z48.8取出眼内硅油，为29.04%。两者累计占比为74.94%；第三位的是Z98.8硅油眼术后状态（本应严禁作为主诊），为12.6%；剩余情况多为眼科术后并发症，合计占比在8%以下。

简要分析：

因无并发症纯入院取出硅油的情况较多，而以并发症入院的患者较少（这也符合临床客观的实际情况）；同时Z45.8和Z48.8的高频使用，折射出该版本“相同内涵，不同编码的”的现象，按照一病一码的扩展逻辑，这里必然存在着一个“假李逵”。

2、编码步骤

（1）Z45.8管理-假体（外部的）（另见 安装）-植入的Z45.9---特指的NEC Z45.8

核对：该编码索引指向的是植入装置术后的管理，亚目以各类器械装置的术后管理为轴心。例如：心脏、输注泵、血管通路、耳蜗等装置均需要在术后进行不同程度的调整、维护或置换。

同时类目不包括：装置的故障和其他并发症-需要见字母索引，即如果明确提及了上述临床2大类常见术后并发症时（H眼科系统和T医源性并发症），Z45.8是不能使用的，应分类至具体并发症。以T85.3为例：如果是眼科植入物引起的机械并发症，应当优先归类于此。

（2）Z48.8术后治疗（另见照料）--外科手术后Z48.9--特指的Z48.8

核对：该编码索引指向外科术后的随诊医疗，亚目以各类手术的术后维护为轴心。其中.0为敷料和缝线等术后器械的更换和去除，.8和.9为特指和未特指的情况。

同时Z48类目不包括：假体和其他装置的安装和调整（Z44-Z46）和矫形外科的随诊医疗Z47。但这2个不包括从结构和范围上略有不同，可以发现Z48与Z44-Z46是结构上的排他，前者是术后随诊，后者是装置的安装和调整，属于管理。而Z48与Z47结构上一样，只是结构下的内涵不同，即Z47强调的是矫形外科的随诊医疗。并且查看Z47其扩展码含有“取出骨折内固定装置”等词条，类推硅油眼的取出，应归类至Z48.8

三、不同临床版字典库的扩展“现象”

1、北京版：将眼科术后取出硅油分类至Z45.8

2、广东临床版：将眼内取出硅油分类至Z48.8

3、国家临床版V2.0：将眼科术后取出硅油和取出眼内硅油分类至Z45.8和Z48.8

综上：

显然，各地区之间对于ICD编码扩展的理解存在着不一致的情况。地方版本各归一类，国家临床版兼容有之，至于少数编码还存在此类调和重口的“双标”现象实不可取，破坏了编码扩展的同质性。但它对于后续的精细化管理和一系列的统计测算会造成影响，也为求知若渴的编码员设置了一道应用障碍。

所谓“今天下，车同轨，书同文，行同伦”，解决之道唯有各体系分类标准的统一，以及专家们对于编码推导逻辑的一致性和扩展内涵的释义性。