癫痫持续状态管理——专家共识

癫痫持续状态管理

癫痫持续状态（SE）是神经科急危重症，各发作类型癫痫均可发生持续状态，但临床以强直-阵挛发作持续状态最常见。2015年ILAE新版指南对SE进行了新的定义及分类，将SE定义为终止癫痫发作的机制失效或新的致痫机制导致了异常持久的痫性发作，且可能造成长期损伤，引起包括神经元损害甚至死亡、神经网络结构改变等较严重的后果。

2016年AES基于循证医学证据，综合评估了38个随机对照试验后推出了新版的成人和儿童惊厥性SE临床治疗指南，对惊厥性SE的规范化治疗提出推荐意见，建议按癫痫发作时间进行阶段处理。

（1）稳定阶段（癫痫发作活动0~5 min）：启动急救治疗，保持气道通畅、呼吸循环监测、心电监护、建立静脉通路等。

（2）初步治疗阶段（癫痫发作活动5~20 min）：当患者的癫痫发作很明显需要药物干预时，应使用苯二氮䓬类药物作为初始治疗，包括肌注咪达唑仑、静脉注射劳拉西泮或地西泮。

（3）第二治疗阶段（癫痫发作活动20~40 min）：如果癫痫持续发作，可靠的选择包括静脉内滴注磷苯妥英、丙戊酸或左乙拉西坦。如果这些均不可用，则静脉内滴注苯巴比妥也是一种合理的选择。

（4）第三治疗阶段（癫痫发作活动40 min以上）：若仍有发作，考虑重复进行第二阶段治疗，或使用麻醉剂量的咪达唑仑、戊巴比妥或丙泊酚等，但需持续予以脑电监测。

全面性惊厥性癫痫持续状态（GCSE）具有潜在致死性，如何采取有效手段迅速终止临床发作和脑电图的痫样放电是降低病死率和改善预后的关键。2018年中国医师协会神经内科分会癫痫疾病专业委员会组织相关专家撰写并发布的《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》将GCSE分为3个阶段：

（1）全身性强直-阵挛（GTC）发作超过5 min，为第一阶段GCSE，启动初始治疗，最迟至发作后20 min评估治疗有无明显反应；

（2）发作后20~40 min属于第二阶段GCSE，开始二线治疗；

（3） 发作后大于40 min进入第三阶段GCSE，属难治性癫痫持续状态（RSE），转入重症监护病房进行三线治疗。

对于GCSE成人患者的初始治疗，共识建议，首选静脉注射10 mg地西泮（2~5 mg/min），10~20 min内可酌情重复一次，或肌肉注射10 mg咪达唑仑；院前急救和无静脉通路时，优先选择肌肉注射咪达唑仑。

对于第二阶段GCSE的治疗，共识建议，初始苯二氮䓬类药物治疗失败后，可选择丙戊酸15~45 mg/kg［＜6 mg/（kg•min）］静脉推注，后续1~2 mg/（kg•h）静脉泵注，或苯巴比妥15~20 mg/kg（50~100 mg/min）静脉注射，或苯妥英钠18 mg/kg（＜50 mg/min）或左乙拉西坦1000~3000 mg静脉注射。

对于RSE的治疗，共识建议，咪达唑仑［0.2 mg/kg负荷量静脉注射，后续持续静脉泵注0.05~0.40 mg/（kg•h）］，或者丙泊酚［2 mg/kg负荷量静脉注射，追加1~2 mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注1~10 mg/（kg•h）］。

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