破裂动脉瘤的治疗

2020
08/26

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美域健康
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破裂动脉瘤的治疗

蛛网膜下腔出血(Sunarachnoid hemorrhage, SAH)和破裂动脉瘤(Ruptured intracranial aneurysms, RIAs)的治疗仍然是临床一大挑战。

自2002年国际ISAT(International subarachnoid aneurysm trial)的2143名患者随机对照研究结果公布以来,对于破裂动脉瘤,血管内介入治疗的疗效获得了认可,长期随访结果亦进一步加强应证了此点。(RIAs最早的随机对照研究其实出现在2000年~病例量只有109个)

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图1 ISAT研究7年随访两组患者死亡率比较

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图2 ISAT研究1年随访的亚组分析结果

针对ISAT研究英国队列(早期队列数量的47%)的长期随访,进一步发现,与神经外科手术相比,血管内治疗组的患者更有可能在10年以上的随访时(最长18年~)存活并功能预后良好,虽然复发和出血风险上血管内治疗组仍高于外科治疗组。

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图3 ISAT研究英国队列18年随访两组患者累计死亡率比较

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图4 ISAT研究英国队列18年随访两组患者1年后的复发出血的比率

不过临床研究最有意思的地方,还在于永远的动态变化。ISAT的血管内治疗手段仅为弹簧圈填塞,因此随机入组只能接受适合弹簧圈填塞和外科钳夹的患者,换言之所有患者的动脉瘤颈部均适合填塞动脉瘤,所以几乎所有的入组动脉瘤均为小和中型,且大多数位于前循环。因此国际 ISAT-2研究应运而生,去年12月,研究者们公布了放宽入选标准后的ISAT-2研究的中期结果,1年随访发现外科钳夹治疗的闭塞率为85%,而介入组仅有67%;虽然两组的死亡率和1年随访良好预后患者的比例相近。(ISAT-2研究中的介入组,将支架辅助弹簧圈栓塞技术也运用于内)这一结果与前面提到过的BRAT研究类似,代表着这一领域的研究逐渐深入,并接近实践。

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图5 与初代不一样的是,ISAT-2研究纳入了临床更常见而初代研究未纳入的患者。(A 小动脉瘤;B 巨大动脉瘤;C 大脑中动脉分叉处动脉瘤;D 巨大颈总动脉瘤,部分血栓形成)

当然RIAs,内外同时治疗也是可能的,复发后换用亦可,弹簧圈填塞术后复发的患者也可以继续外科钳夹治疗,外科治疗后复发的也可以继续尝试血管内治疗。根据瘤颈部位的区别,外科钳夹的方式亦有所不同。

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图6 颅内动脉瘤钳夹:1. 简单夹;2. 平行夹;3. 连锁夹和 4. 混合夹

一般认为,瘤颈较小且位于后循环的RIAs更适合血管内介入治疗;而瘤颈宽、不规则、动脉瘤存在分支血管、大脑中动脉动脉瘤破裂、膜周破裂动脉瘤或存在脑内血肿的患者更适合外科治疗。德国研究者Alexander Hammer教授(Paracelsus Medical University)等针对不同时期破裂动脉瘤的治疗,发现不同时期对破裂动脉瘤的治疗策略存在差异,且影响了不同治疗方式的选择及疗效。(这也与器械的进步迭代,疗法的创新组合是分不开的)

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图7不同时期血管内介入治疗破裂动脉瘤的排除标准

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图8两种治疗方式对于RIAs在早期的疗效差异

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图9 两种治疗方式对于RIAs在近代的疗效差异

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图10 显微手术治疗破裂的大脑中动脉动脉瘤。A 箭头指向动脉瘤;B 荧光画像法显示动脉瘤的灌注;C 外科钳夹后显示灌注消失(对的,现在外科也往微创方向演进)

今天就聊到这,小小的总结,至少就近期的推荐来看,年龄较大、瘤颈较规则且窄,能够保证随访频率的RIAs患者更适合血管内介入治疗。

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图11 美国两大中心对RIAs治疗方式需考虑因素的推荐

来源:麻省医疗国际

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关键词:
破裂动脉瘤,外科治疗,血管

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