22岁月经淋漓不尽,妇科医生不给我开止血药却开了“避孕药”?

2020
08/28

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付虹大夫
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小月经,大学问!

22岁的楠楠(化名)最近3年月经一直不规律,别人都是一个月月经来一次,而她的月经3个月到6个月才报道一次,经期10天。不仅如此,今年3月3日,她来了月经,持续15天才干净,经量也大。这一次月经虽然8月3日姗姗来迟,但是有5天经量都很多,有大血块,持续至今已经11天了,月经依然没有结束的意思。

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无奈头晕、乏力的她在好友的陪同下来医院妇科门诊就医。

我询问了她的病史,了解了她的月经情况。既往楠楠体健,否认外伤、手术史。楠楠有性生活史,孕0产0。间断避孕套避孕。

查体:她的身高:1.61米,体重:85千克,体重指数:32.81(II度肥胖)。她无多毛和痤疮,余查体未见异常。

化验、检查结果回报:血常规、凝血四项、急诊生化(包括肝肾功能、血糖等)正常,尿妊娠试验(-)。

盆腔B超:子宫后位,大小6.3×5.9×4.9cm,内膜厚约0.7cm,回声均匀,子宫肌层回声均匀,子宫轮廓规则。宫颈内可见多发无回声,较大直径1.0cm,边界清。双侧附件区未见明显肿物,盆腔未见明显积液。

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治疗:屈螺酮炔雌醇片(优思明)1片,每日3次,连服7天,再改为2片,每日3次,连服7天,然后改为1片,每日3次,连服7天,停药3-7天来月经。告知患者楠楠,她本身肥胖,口服优思明有血栓风险。来月经2-4天建议楠楠空腹抽血查性激素六项和甲状腺功能,排除有无多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺疾病等内分泌疾病。

因为楠楠未孕,结合化验、盆腔B超,她排除了妊娠,排除了肝肾功能异常等,排除了子宫器质性病变等,如果后续的性激素和甲功,楠楠排除了多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺疾病等内分泌疾病。那么分析楠楠的诊断就是:排卵障碍性异常子宫出血(AUB-O)。

AUB-O的治疗原则就是,急性出血期维持一般状况和生命体征,积极支持疗法(输液、输血),尽快止血并纠正贫血。我们采用的方法就是短效COC(复方口服避孕药),该药具止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便,但禁用于有避孕药禁忌证的患者。

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血止后调整周期,预防子宫内膜增生和AUB复发。

调整月经周期我们可以采用下面的方法之一:

1.孕激素定期撤退法:于楠楠的月经周期第11~15天起,使用口服孕激素,如地屈孕酮10~20 mg/天或微粒化黄体酮胶囊200~300 mg/天,共10~14 天,酌情应用3~6个周期。

2. 左炔诺孕酮宫内缓释系:机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素(LNG 20 μg/d),既有非常好的避孕作用,又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量,同时由于外周血中的药物浓度很低,对全身的副作用较小。

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虽然短效COC适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者,可谓“一举多得”。但是楠楠毕竟属于II度肥胖,VTE(静脉血栓栓塞症)发生风险与多种因素有关,包括高龄、肥胖、妊娠或产后、凝血因子基因突变、VTE家族和个人史、使用雌激素和孕激素、制动、手术或意外、长途飞行等。所以不再推荐她口服复方短效避孕药周期用药调月经。

对于楠楠,后续她还需要科学的减重,建议她营养科会诊,进行饮食的调整,同时配合运动,体重太胖或者太瘦,都会影响调节月经的H-P-O轴,导致月经紊乱。

楠楠的疑问:

1. 付医生,我月经这么长时间了,你给我查怀孕目的何在?

回答:对于有性生活史的女性出现阴道流血,即使患者本人确定是月经,医生也应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血。检查血或尿hCG,就是排除妊娠、流产、滋养细胞疾病等的方法。

2. 付医生,我出血都10天了,你不给我开止血药却开避孕药?避孕药能止血吗?

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回答:北京协和医院生殖内分泌科郁琦教授在接受医师报采访的时候介绍,排卵障碍型异常子宫出血(AUB-O)可由与PCOS(多囊卵巢综合征)、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺疾病等引起,表现为月经过多或月经紊乱。

与单孕激素比较,对孕龄期妇女使用复合型口服避孕药(COC)治疗AUB-O,可以抑制紊乱的H-P-O轴,可取得快速止血的效果。COC既可以调整周期,又可以避孕。还有着很多避孕之外的额外获益,如降低卵巢癌、内膜癌、直肠癌风险,降低盆腔炎发病率,减少痛经等。

同时,郁教授指出COC使用方法上存在几个注意事项。第一,避免用药量过大,日剂量2~3片止血足矣。第二,40岁以上或吸烟妇女慎重用药,并在用药前注意询问血栓家族史,以最大程度上避免血栓事件风险。

3. 付医生,我的宫颈上还有一个1cm大小的宫颈囊肿,需要治疗吗?

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回答:子宫颈囊肿绝大多数情况下是子宫颈的生理性变化。子宫颈转化区鳞状上皮取代柱状上皮过程中,新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞,导致腺体分泌物引流受阻,潴留就会形成囊肿。子宫颈局部损伤或子宫颈慢性炎症使腺管口堵塞,也可导致子宫颈腺囊肿形成。发现了宫颈囊肿, 没有不舒服的表现,做宫颈防癌筛查TCT联合或不联合HPV检查结果正常,宫颈囊肿通常不需处理。

参考文献:《排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》选自:《中华妇产科杂志》2018 年12月第53 卷第12期

小月经,大学问!

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关键词:
宫颈囊肿,避孕药,孕激素,妇科

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