误诊：妊娠误为盆腔肿块

2020

08/26

肖明朝

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【案例】

一名28岁的妇女来到急诊室，主诉背痛和阴道流血。她说有好几个月都没来月经了，在家做的尿液妊娠试验是阳性，但没有接受产前检查，也不确定自己的预产期。

首诊医师是第一天到急诊科工作的住院医师，他在评估患者后初步诊断为早期妊娠并发症，可能是异位妊娠、自然流产和妊娠滋养细胞疾病。另一名高年资医生匆匆检查后，医嘱行盆腔超声检查判断是否为“早期妊娠”，没考虑分娩活跃期。

值班的超声医师受过腹部超声的培训，但很少做胎儿超声检查。患者的肥胖症影响了检查，超声图像质量差。超声医师从图像中未能识别出该患者正处于妊娠晚期，并错误地将胎儿头部判断为“盆腔肿块”。放射科值班医生在腹部超声检查方面经验丰富，但在胎儿超声检查方面经验也不足。粗略查看超声图像，放射科医生也未能意识到“盆腔肿块”实际上是胎儿的头部，未考虑到相关的鉴别诊断。

随后，在患者到达急诊室4小时后，妇产科值班医师会诊。经过床边体格检查和复查盆腔超声后评估，诊断患者正处于妊娠晚期和分娩期。该患者被转移到产房，接受标准的分娩管理流程。最开始的胎心监测（FHRT）为1类（正常），但后来注意到变异型心率减慢（2类），恶化为胎儿心动过缓。产科团队成功进行了剖宫产手术。Apgar评分在1、5、10分钟时，其得分分别为2、2和7，随后出现了新生儿癫痫发作。头部MRI显示左脑基底神经节有围产期血栓性梗死，不能确定是产前损伤的结果还是人工分娩导致。

【评论】

本病例中，最主要的问题是在急诊室就诊时，没有及时发现患者正处于妊娠晚期和分娩早期，而不是妊娠早期出血。造成这种延误的原因可能是患者自身因素和医疗诊断错误。

患者无法回忆起与怀孕时间有关的详细信息，而且她的健康素养有限。因此，她没意识到自己已为妊娠后期。
由于患者肥胖，导致急诊医师未能通过体格检查了解到妊娠晚期的宫高，这也增加了超声医师的检查难度。
这位超声医师在产科超声方面的培训有待提高。由于本次超声在“早期妊娠”检查医嘱先入为主情况下，解释发现的结果，但未能意识到“盆腔肿块”实际上是胎儿的头部。
该放射科医生平常在产科超声检查方面经验很少。他只粗略阅读了超声图像，没有注意到检查的关键部分。因此，“盆腔肿块”的错误诊断未能被纠正。

诊断错误

由于各种原因，做出准确诊断并非是一个简单的过程。例如，由于每个医生在医学科学艺术的视角不同，因此很难在漏诊与详尽繁琐的检查间取得平衡。随着更多相关信息的发现，诊断也往往随着时间的推移而不断修正，这使得在整合所有相关信息之前将真实情况发现并整合到一起非常困难。诊断中的这些困难可能导致诊断错误。

诊断错误通常比其他患者安全问题（例如用药错误）更具挑战。诊断错误通常分为两种类型：漏诊（如本例所示）或过度诊断，两者都可能造成严重的不良后果。诊断错误也可以归为三大类：与患者相关的因素、认知错误和系统因素，这三种因素均可能影响本案例中对晚期妊娠和分娩期的诊断；随着诊断错误被不断纠正，防御层上的漏洞也逐渐被发现修复，这种情况通常被称为“瑞士奶酪”效应。区分系统因素与认知因素对诊断错误的影响，尤其是在繁忙的急诊室中，会更具难度。

在这个案例中，患者相关因素包括健康素养差和肥胖。患者自身没有分清生理期与不规则阴道流血的区别，使她无法意识到自己已到妊娠晚期。患者缺乏孕期护理，没有进行早期妊娠超声检查等。

急诊科住院医师和超声医师犯了认知错误，他们都缺乏足够的知识和经验来检查和诊断妊娠。几种类型的认知偏差都会影响临床决策，尤其是在知识和经验不足的情况下。与本次案例相关的这种称为“框架偏差”（framing bias），它往往受问题的提出方式或问题的表达方式的影响；超声医师和放射科医生大概是受住院医师要求进行“早期妊娠”超声检查的影响，因此他们并没有考虑为胎儿头部的可能性。此外，放射科医生很可能受到“锚定偏差”（anchoring bias）的影响，初始印象对随后收集的信息的评估产生了不适当的影响。锚定偏差可能解释了放射科医生为何将胎儿头部视为“盆腔肿块”，而不是正常的胎儿解剖结构。

系统因素在诊断错误中也起了重要作用。一个普遍的例子是与各类信息提供者之间的沟通。最开始的超声检查被要求做“早期妊娠”检查。该错误是由住院医师（也可能是急诊医师）、超声医师和放射科医生造成的。超声医师意识到由于患者肥胖，超声检查结果并不理想，应该将其直接告知放射科医师，将有机会重新审视检查结果。其他系统因素与对住院医师的监督不足有关，这是因为当时急诊室特别忙，以及上级医生没有仔细检查病人，而是接受了住院医师的初诊结果，可能是因为患者临床表现非常典型。

此外，尽管胎儿超声是一种行之有效，广泛应用且非常安全的诊断技术，超声在妊娠诊断中容易受到三类诊断错误的影响：不准确的怀孕日期、技术人员的失误和患者肥胖。在本案例中，每种类别的错误都起了作用。另一个潜在的严重错误是误报，例如放射科在诊断报告中未能记录明显的发现。

需要完善系统改进质量的方法

减少诊断错误的关键涉及到多方面，诸如有效的沟通、团队合作、打破隔阂以及让患者参与决策等。例如，在本案例中，如果与放射科医生有更好的沟通，告知其对超声检查的结果信心不足，有可能超声医师没把握的关键内容会让放射科医师再次扫描检查。

确保掌握足够可用的专业知识也能减少诊断错误，因为缺乏特定知识可能是出现错误的重要原因。适当的培训和积累经验，严谨的放射学报告方法都可以减少本案例中的诊断错误。建立完善的流程以确保对经验不足的团队成员（如急诊室的实习生）所做的决定进行严格的监督，可以避免多种错误。

更好的与患者沟通和患者管理可能有助于取得更好的结果。患者管理被视为预防错误的潜在干预措施，因为患者可以感受到诊断方法是否沿着正确的方向。

最后，关于错误的非批判性（非惩罚性）反馈是防止将来发生诊断错误的高效工具。事后反思在理解各种独立因素对诊断和诊断错误的影响中可以发挥重要作用。用好这些方法，可以改善沟通，消除专业间的隔阂，加强团队合作并增加团队成员的知识和经验，从而确保将来不犯相同的错误。

解决诊断错误的最佳系统还在发展中。凭经验评估不同干预措施的有效性的研究相对较少。系统回顾了43篇文章，其中包括6项经过测试的干预措施和37项可能为干预措施的提议。几种成功的干预措施与此案例有关。一种是在24小时内进行全面的重新评估，以确保随着时间的推移及时修正诊断。在本案中，该患者通过独立服务机构（OB/GYN）进行了重新评估，重新解释了偏差数据，并进行了正确的评估和适当的干预。

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