肺结节读片(11)：磨玻璃结节胸膜侵犯的预测因素

本文转自微信公众号：肺结节前沿

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。

肺磨玻璃结节，即使是浸润性腺癌，术后基本是治愈的。然而靠近胸膜的磨玻璃结节，如发生侵犯脏层胸膜，分期就会直接变为IB期。术后复发的概率增加了数倍。因此如何判断磨玻璃结节有胸膜侵犯的风险，是诊断中需要考虑的问题。

看片：

这个磨玻璃结节边界清楚，考虑肿瘤性病变。其紧贴叶间裂，胸膜牵拉不明显，没有胸膜增厚。一次复查没有吸收，基本锁定肺癌。

判断恶性还不够，还需要评估其到了哪个阶段。该结节平均直径10mm，CT值最高-300左右，肯定超过了原位腺癌的范畴，有微浸润及浸润的风险，有侵犯胸膜的可能，需要手术切除。

手术后病理：腺泡型腺癌，侵犯脏层胸膜，为IB期。

这个病例告诉我们，磨玻璃结节紧贴胸膜，即使没有明显胸膜牵拉和增厚，也有可能侵犯脏层胸膜。如果贴胸膜的磨玻璃结节评估超过了原位癌的范畴，可以考虑早期切除。

胸膜牵拉和增厚不等于胸膜侵犯。

比如下面这两个磨玻璃结节，胸膜增厚牵拉反应远远比前面的结节明显，但手术后病理都为微浸润腺癌MIA，没有发生胸膜侵犯。

胸膜牵拉与增厚，是反应性的，与肿瘤发生EMT，成纤维细胞收缩相关。可以在诊断中增加肺癌的可能性，但不能说有牵拉就一定有胸膜侵犯。贴胸膜的磨玻璃结节是否有侵犯胸膜的可能，主要在于其本身的侵袭性。

本期Tips：

1、贴胸膜的磨玻璃结节，即使没有明显的胸膜凹陷和增厚，不等于没有胸膜侵犯。

2、贴胸膜的磨玻璃结节胸膜侵犯的风险，主要在于其本身的侵袭性(是否为微浸润及浸润性腺癌)，不在于是否有胸膜牵拉和增厚。

3、贴胸膜的磨玻璃结节评估为微浸润腺癌以上，有侵犯胸膜风险，不建议长期随访，建议积极处理。

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