延长生命但降低质量,这种治疗肺癌的靶向联合方案你会选择吗?

2020
08/25

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汉鼎好医友
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靶向治疗“革”了化疗的“命”,但自己也被耐药的问题困扰,于是有人就要问了:为啥一定要化疗、靶向二选一,全都要岂不美哉?

不仅是患者,研究人员们对目前单药靶向治疗的疗效也不甚满意,所以才会有各种各样的联合治疗方案——靶向联合化疗、靶向联合抗血管生成治疗,并且,这两者均成为EGFR突变患者的一线治疗选择。

表1:2020 CSCO指南将靶向联合化疗作为II级推荐

此前,我们说了不少靶向联合抗血管生成治疗的事情(加一种药,可延长肺癌患者总生存期),但其实,靶向联合化疗的效果并不亚于联合抗血管生成药物。今天我们就来说说这个一直被广泛使用、讨论的靶向联合化疗方案。

◎ 从化疗到靶向,到底是“革命”还是“改革”?

化疗的治疗方式,源于一种非常朴素的癌症观念,认为肿瘤和细菌、病毒一样,是来自外界的坏东西。因此,使用化疗药物毒杀这些坏东西,人体也就痊愈了。但科学家们后来发现,情况并没有那么简单。癌症并非来自外界,而是来自我们自身的基因突变,癌细胞是我们身体的一部分。

随着认知水平不断提升,目前,癌症已经被认为是一个多基因累计突变的多步骤过程,基因突变是肿瘤产生、发展的根本源动力。肺癌驱动基因的发现开启了肺癌个体化治疗的大门,肺癌从此多了一个分类方式——分子分型。

2000年初的时候,含铂双药方案治疗非小细胞肺癌患者,中位生存期仅7.9个月。2009年~2013年,多项随机对照研究证实,EGFR-TKI一线治疗EGFR突变的非小细胞肺癌,无论是有效率还是无进展生存期,均是化疗的两倍多,症状控制情况也显著优于化疗。

自此,靶向治疗成功把化疗从一线方案逼“退位”,但这并不意味着肺癌患者不再需要化疗了。

靶向治疗远没有达到替代化疗的地步,这是由双方的治疗机制差异决定的。靶向治疗之所以会耐药,是因为肿瘤存在一个基本特性:肿瘤异质性。所谓“异质性“,就是“一龙生九子,九子各不同”。肿瘤不断增殖、生长的过程,其实就是不断“生孩子”的过程,这些“兄弟姐妹”们就像龙的九子一样,各自都不一样。

一个肿瘤病灶里的肿瘤细胞,可以是多到数以亿计的,已经不能用“兄弟姐妹”来形容了,更像是不同国家、不同家族组成的大社会。在某种意义上,癌症不是“一种疾病”,而是一大“群”疾病的组合。

肿瘤异质性为肿瘤的“进化”提供了基础。靶向药的作用是抑制对其敏感的肿瘤细胞的生长,但肿瘤中常常同时存在着对靶向药不敏感的肿瘤细胞。随着治疗的进行,敏感的肿瘤细胞不再生长或是直接死亡,而不敏感的肿瘤细胞得以继续增殖、生长,不久之后,整个肿瘤就只剩下不敏感的肿瘤细胞了。

另一方面,也许肿瘤内原本没有对靶向药不敏感的肿瘤细胞,但不巧在靶向治疗的过程中,恰好“生”出了那个对靶向药不敏感的后代,这个后代逃脱了靶向药的杀伤,继续增殖、生长,也会导致耐药的产生。

化疗相比靶向治疗,却不存在这样的问题。化疗最被诟病的一点,也就是“玉石俱焚”、“敌我不分”,但这成为化疗的优点。化疗药物基本是针对细胞不同的分裂增殖过程发挥作用的。只要是增长迅速的肿瘤细胞,化疗都具有杀伤性,不会出现靶向治疗只抑制某一类细胞的情况。

◎ 靶向联合化疗,显著延长生存期

化疗和靶向,一个“涉猎广”,一个“专精”,某种程度上很合拍。正因如此,研究人员很早就开始对靶向联合化疗进行研究。

NEJ005研究比较了吉非替尼+卡铂+培美曲塞同时和交替用于EGFR敏感突变非小细胞肺癌一线治疗的疗效,结果显示,PFS无差异,而同步使用组的中位生存期较长,两组的中位MST分别为41.9个月和30.7个月(HR=0.58,P = 0.036)。因此,III期NEJ009研究采用了同步使用EGFR TKI+化疗对比单用EGFR TKI用于EGFR突变非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。

NEJ009研究是首例对比EGFR靶向药联合含铂类双药(培美曲塞+卡铂)与单药EGFR靶向药一线治疗EGFR敏感突变晚期非小细胞肺癌的III期临床研究,2018年ASCO大会上公布了NEJ009研究数据,结果显示联合治疗组的中位无进展生存期达到20.9个月,而单药组仅11.2个月。并且,联合组的中位总生存期也显著延长。

此外,2016年9月,《J Clin Oncol》杂志发表了一项探索化疗和EGFR靶向药联合的随机、II期临床研究,共纳入195例东亚EGFR敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。与吉非替尼单药组相比,吉非替尼联合培美曲塞组的患者中位无进展生存期延长近5个月(15.8个月 vs 10.9个月)。

◎ 靶向联合化疗方案存在的问题

尽管目前的临床试验数据不错,但靶向联合化疗目前仍需要更多的临床试验数据支持,特别副作用和安全性方面。目前,联合方案试验数据比较充足的仅EGFR突变,其它突变的患者暂不建议,CSCO指南也并未推荐其它突变患者接受联合治疗。

联合治疗并非适合所有人,CSCO指南仅推荐体力评分PS 0~1之间的患者接受联合治疗。也是考虑到了不同患者对化疗的耐受性不同,以及联合方案潜在的不良反应。

毕竟,尽管联合方案可能对于生存期延长是有好处的,但生命并不在于长度,也重在质量。接受靶向治疗的患者一大好处就是摆脱了化疗等毒副作用明显的治疗方式的折磨,如今又把化疗加回来,未免得不偿失。

其中的得与失如何平衡,还是要看每个患者自己的选择。

来源:肺癌康复圈

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关键词:
肿瘤,化疗,靶向

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