妇科肿瘤里的“蜀道难”——让卵巢癌的复发再慢点!

2020
08/25

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摘要:卵巢癌是妇科肿瘤中的“恶之王”,死亡率跃居女性生殖系统肿瘤第一位。在传统卵巢癌治疗模式中,治疗结束后被动等待复发的倒计时中。PARP抑制剂的问世带来了维持治疗的新概念,延长下次复发时间,提高生存率。保证卵巢癌患者的治疗效果和用药可及性,造福卵巢癌患者,成为我们共同的愿望。

在女性的生殖系统中,小小的卵巢绝对占据举足轻重的位置。卵巢癌更是在妇科肿瘤背上了头号杀手的大名。

妇科肿瘤是指发生于女性生殖器官的肿瘤,最重要有别于其他肿瘤的是,妇科肿瘤会影响女性生育生理功能。卵巢,是女性重要的性腺器官,也是生育的关键。也正因为如此,卵巢癌在去留上需要面对的困难更具挑战性。

我国自古对攻克难关的壮举有着形象贴切的形容:“蜀道难,难于上青天”。在2020年的今天,妇科肿瘤的治疗进程已经开启了加速模式,很多治疗进展给妇科恶性肿瘤治疗带来新希望,卵巢癌依然是妇科肿瘤中的“蜀道”。

推翻卵巢癌的“三座大山”我们在行动

1.早诊难

中国在过去10年间卵巢癌发病率增长。我国人口基数大,卵巢癌绝对数增加是明显的。也基于此,寻找早期诊断诊断卵巢癌方法依然是提高卵巢癌疗效的重要环节。对于卵巢癌早期诊断没有止步,但进步有限,仍然停留在血CA125检测+阴道超声检查。然而,2011年,美国一项大规模随机对照临床研究显示,每年进行一次CA125检测联合阴道超声的筛查组,相比常规体检组,对早期卵巢癌的发现率并没有提高,死亡风险也没有降低,因此卵巢癌还没有特异性高的早期诊断方法,筛查的效率不高。卵巢癌患者早期也很少出现特别的症状,大多数是以消化系统的症状为主,比如食欲下降、腹胀、消化不良等症状,一旦有明显症状,往往诊断确诊时为晚期,因此需要患者对卵巢疾病的关注,更需要医生警惕,特别针对有遗传易感人群、有家族史女性,筛查和干预是可行的,对易患卵巢癌年龄的女性,更要予以关注。从全球情况看,70%卵巢癌患者在确诊时便已是晚期。

2.易复发

卵巢癌患者在经过手术和化疗的初次治疗后,3年复发率达70%左右,甚至有些患者仅仅在治疗结束后一年内便出现复发,卵巢癌复发在手术不彻底,化疗不规范病例更加多见。重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心周琦教授介绍,卵巢癌患者的复发主要受到以下几个方面影响:1. 发现晚,恶性程度高;2、卵巢癌生物学行为,使卵巢癌更容易发生腹腔内播散,出现淋巴或血行转移;3、手术不彻底、化疗不规范也会使复发率增加。术后残留病灶>1cm、化疗剂量不足、化疗方案不当的病例,其复发明显高于规范治疗患者。4、基因突变相关,肿瘤组织中某些致癌或抑癌基因突变过度表达,如TP53、Pgp等的突变与过度表达,均与耐药复发相关。

3.治愈低

手术+化疗是卵巢癌治疗的重要手段。手术治疗对各期卵巢癌生存均有重要意义,首次手术能否彻底地将盆腹腔内的肿瘤切除,为化疗提供更好疗效,是影响预后的关键。只有在残留病灶≤1 cm、最好达到无肉眼残留病变(R0)时,术后辅助化疗足够疗程才能起到缓解疾病或根治的效果。目前指南推荐的卵巢癌一线化疗方案为铂类为基础的联合化疗,主要有紫杉醇+铂类以及多柔比星脂质体+卡铂。最新指南还推荐,合适的III期患者在肿瘤减灭术后还推荐使用铂类进行腹腔热灌注化疗。

周琦教授说,在PARP抑制剂出现之前,卵巢癌的标准治疗体系包括诊断—手术—化疗—随访,在完成了手术与系统的化疗后,患者随访,在此过程中多有惶恐焦急,担心疾病复发,而卵巢癌是复发率高的恶性肿瘤。我们根据复发距含铂化疗结束的时间长短,通常以6个月为界,将复发分为铂敏感复发和铂耐药复发。铂敏感复发的患者仍有机会采用含铂化疗方案化疗,或经过评估后的手术+含铂化疗。然而多次复发之后,每次治疗后到复发的间隔时间也会越来越短,最终成为停止化疗后小于6个月的铂耐药复发。而铂耐药复发的患者,通常只能选用非铂化疗,疗效下降,肿瘤迅速进展。

维持治疗,让复发来的再慢点!

维持治疗是指治疗达到完全缓解或部分缓解以后减少复发的治疗方法,希望通过维持治疗使患者获得最大的治疗效果。PARP抑制剂作为有效的维持治疗药物,改变了卵巢癌原有的治疗模式,让卵巢癌延缓复发,甚至得到长期缓解成为可能,实现卵巢癌全程管理。

卵巢癌维持治疗分为二线维持治疗和一线维持治疗。针对复发卵巢癌患者治疗后达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗称为二线维持治疗,针对新诊断卵巢癌患者初始治疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗称为一线维持。临床研究表明,一线维持治疗,对卵巢癌患者获益最大,更有希望改善卵巢癌病患治疗结局,周琦教授强调。

PARP抑制剂,在全球已有四款上市。2018年首个PARP抑制剂奥拉帕利在我国获批上市,用于铂敏感复发性卵巢癌患者的维持治疗,开启了我国卵巢癌“靶向维持治疗新时期”。相继,奥拉帕利复发维持治疗适应症被纳入国家医保目录。并且基于SOLO-1临床研究结果,国家食品药品监督管理局批准用于BRCA突变晚期上皮性卵巢癌的一线维持治疗。周琦教授介绍,这项研究是一项国际多中心临床研究(SOLO-1),入组的患者均携带BRCA基因突变,为III-IV期高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌,研究结果显示,PARP抑制剂奥拉帕利能够显著降低疾病进展或死亡风险达70%;3年未发生疾病进展的患者比例高达60%;且无论术后是否可见残留病灶以及含铂化疗是否达到完全或部分缓解,中位随访41个月时,治疗组中位无疾病进展生存期(PFS)相比安慰剂组(PFS 13.8个月)延长了36.8个月。为满足卵巢癌患者治疗需求,国家食品药品监督管理局接受了多款PARP抑制剂进入快速审评。

靶向治疗与全程管理为卵巢癌患者带来福音

PARP抑制剂的应用是卵巢癌“精准”治疗的标志,正在改变卵巢癌治疗模式,最大限度缓解卵巢癌疾病复发进展,多项临床研究也在进行中,可以说是卵巢癌治疗的重大进步和里程碑。从复发到一线维持,让更多的卵巢癌患者获益。

PARP抑制剂可以为晚期卵巢癌患者争取更长的生存获益,也希望一线维持治疗能进入国家医保,让有适应症的患者使用维持治疗。如何让患者治得好病、用得起药,还需要更多的新药开发和更好的临床研究。在这里也要呼吁卵巢癌规范化治疗,尽力为患者提供可行的治疗方案是医生的责任。卵巢癌维持治疗,让卵巢癌提高疗效、延缓复发、改善生存为目标的全程管理得以实现。我们希望更多患者不再焦虑着等待复发后治疗,希望新药研发、患者可及,让卵巢癌的复发来的再慢点!

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关键词:
卵巢癌,治疗,复发

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