【独家专访】中日友好医院王一民:最懂微生物的呼吸科医生

2020
08/25

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这是一次旷日持久的

寻医之旅

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问尊严,问名声

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王一民

最懂微生物的呼吸科医生


人 物 介 绍


王一民, CTS-ACCP认证呼吸与危重症专科医师,任职于中日友好医院呼吸与危重症医学科。中国医师协会呼吸分会青年委员会委员;中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主任委员。2020年第七届北京优秀医师。


长期从事呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床工作,参与大量卫健委抗菌药物科学管理和流感防控等工作,参与3项科技部重大专项(十二五)新发突发严重急性呼吸道染病临床救治体系研究;十二五   病毒性肺炎诊治和网络建设   ;十三五重要突发急性和烈性传染病临床特点与综合干预新策略硏究)、参与北京市科委“十大病″第一期及第二期项目,建立北京市肺炎监测网及中国肺炎研究(China)平台,编写《实用临床微生物学》,参与编译《 InfectiousDiseases》,《west呼吸生理学精要(第10版)》,多篇文章发表。 

   

  
 
采访笔记  


王一民对微生物的认识, 曾经 在感染和临床微生物科工作是密不可分的。

刚入科,他就建立了这样一个理念:必须弄清病原,才能实现对感染疾病的治疗。王一民表示,感染科非常、甚至是极致地追求病原体的诊断。而科室的背后有强大的微生物实验室和真正懂微生物的专家,在他们的配合下,临床计划和愿望才得以实现。

“正是因为临床上遇到了棘手的问题,才需要微生物的技术和知识来弥补临床上的不足。”王一民说,“同样的,无论检验技术如何提高和进步,回归到本源,都要从临床入手、从医生对于疾病本身的判断入手。” 

日常,王一民每天都会问自己几个简单的问题:第一,病人是不是感染?第二,是哪里的感染?第三,是什么病原体感染?第四,应该用怎样的药物?第五,药物应该用多久?

他认为,这其中第二第三个问题的解答,有赖于检验技术上的突破。比如,病人是呼吸道感染,就要用气管镜或穿刺等方法取得最优质的呼吸道标本,用适合呼吸道感染的病原检测方法,发现和验证它们,得到最终想要的结果。如果一开始,医生就不了解病人的疾病、不知道是哪里的感染,瞎蒙的话,再先进的技术也没用。所以,要解决感染问题,核心还是要回归临床,从病人的临床表现出发,确定感染灶的部位,合适的病原检测方法,乃至突破性的检验技术,才有用武之地。

王一民是这样总结的:微生物怎么查、该查什么——其实就是一句话:合适的病人,优质的标本以及恰当的检查,就能得到想要的结果。

在王一民的临床生涯中,不乏难啃的“硬骨头”——有很多病原体是很难被找到或者诊断的,尤其是外院束手无策的复杂感染、重症感染,这种情况也很常见。他说,这件事“说简单也简单,说复杂也复杂”。

说简单,是因为病人的临床症状特点、在外院用药的反应、影像的动态演变……这些信息是有迹可循的,临床医生可以动态把握;同时,微生物技术是团队的另一项优势。每种病原体的检测手段和敏感性都不一样,合适的标本和不断发展的检测技术,使得实验室总能找到检测的突破口。想找到一个又快又准的检测技术,还得很长的路要走,不能奢望一个检测能涵盖所有的病原体;但如果每一类病原体都能找到一个优势的检测项目,有的放矢地检测标本,就已经能够解决大部分问题。

不过,这也同时意味着对临床医生的挑战,必须不断地学习新技术,最重要的是,具备病原的第一眼甄别能力和掌握送检标本的选择方式,这是整个诊断链上的启动因素,临床医生的眼光,是提高发现概率的核心。


 





1  

精准诊断,后方英雄


 



新冠疫情暴发时,王一民虽然没有去武汉前线参战,但他留守在北京的专家组,负责了大量的会诊工作。

王一民说,最深的感触就在于,国内的专家竟然能这么快就发现了病原。

在他看来,这是一个巨大的突破,短短不到10天,中国科学家就告诉人们,这是新型冠状病毒。

“抗疫成绩不仅仅在于后续成功救治了多少患者,第一功,恰恰在于迅速锁定病原体,这是中国自己的成绩;而第二功,在于医生。是中国医生最早总结出疾病以及重症疾病的特点,在国外还没有了解的情况下,中国医生就能够总结并且把经验传递出来,这也是了不起的。如果没有这两个成绩,治疗和用药都无从谈起。这也体现出了微生物检验技术,在病原体确定方面的巨大作用和优势。”

另一方面,王一民着重强调了鉴别诊断。

他所在的中日友好医院,很早就提出了新冠与其他肺炎的鉴别,这个季节也恰好是流感季节,还有其他的病毒种类,不能顾此失彼。尤其是在非武汉地区,压力最大的工作就是鉴别诊断。“比如在武汉,识别出新冠并不困难,来一个典型患者可能八成就是;但在其他地区,可能八成不是新冠病人。不能因为武汉新冠病人多,就觉得哪都新冠病人多,事实不是这样的。”

王一民参与了几个版本新冠治疗方案中鉴别诊断部分的撰写。在每一版撰写的过程中,他都强调:不同病原体的鉴别极为重要,不能只把目光放在新冠上。但同时,在这样的特殊情况下更不能错漏,漏掉一个疑似的新冠病人,都会有很大的风险,所以诊断压力是相当大的。

在过年期间,王一民经常遇到肺部阴影难以鉴别的患者,这时候,微生物检测技术就显得尤为重要。必须冒着风险取到有效标本,交给微生物老师,用先进的技术解答“是或不是”。虽然也出现过阴转阳、阳转阴的困扰,但不会轻易否定新冠的可能性,如果一种检测方法结论可疑,还可以多次、多点采集标本,用其他可行的方法进行佐证。王一民说,临床上再火眼金睛,也不如微生物实验更可靠。鉴别诊断的过程,就更体现了临床和实验室配合的重要性:临床专家组站在临床问诊和观察的角度,加上实验室检测的强大的后盾,这样的配合又一次印证了临床与微生物捆绑式合作的优势,也因此解决了很多疑难的病例。

虽然病毒性肺炎没有特效药,但早期发现、早期诊断仍然非常重要。就比如每年都有流行的流感,早期诊断和早期用药,能够显著降低病人的重症化和降低病死率。如果流感严重了,再诊断、用药,效果就会大打折扣。新冠也是一样,再神奇的药如果不早用,效果都有限。

而之所以能在疫情爆发的初期,就迅速反应并采取相应的措施,王一民说,这种意识来源于他们以往对病毒性肺炎的积累和钻研。

十多年来,王一民等一直关注着病毒性肺炎这个领域,曹彬教授牵头的中国肺炎研究平台(简称CAP-China平台),就致力于病毒性肺炎的研究。2010年到2012年,团队就关注到,我国肺炎最常见的类型就是病毒性肺炎,可能达到1/4以上。新冠刚刚暴发时,曹彬院长最早于2019年12月31日前往武汉,1月6日回到北京,那时他们就已经清楚,这是一种病毒性肺炎。正是因为了解了病毒性肺炎的发病特点,他们才能迅速找到方向,明白应该在病毒性肺炎的“圈”里运用相应策略进行处理,并一步步缩小范围,排除了流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病毒后,才最终找到了新冠病毒。

回想当年的SARS在2002年下半年于广东第一次暴发,而到了次年四五月份就在全国蔓延。北京严重时,很多人仍然对SARS一头雾水,不知道是什么病原引起,只能称之为“非典型肺炎”。王一民认为,在这一点上,新冠的应急识别处理,在速度和措施上都比当时进步良多。这也表明,病毒性肺炎的暴发不是偶然事件,如果将来出现了新冠2号、3号、4号,应对方案也会进一步发展。


 



2  
科普成自然,自认非网红

 



王一民除了医治病人,还承担了很多科普教育的工作。

除了在院内开展新冠科普培训工作,他还是一位金牌主持人,是大家喜闻乐见的“网红”。王一民说,这些其实都是顺理成章的。新冠刚刚发生,谣言满天飞,大家遇到新事物开始总是一无所知的,面对新型病毒都会有恐惧心理,得有一个逐步了解的过程;这时候,听自己信赖的人进行解释说明,往往能够很好地缓解焦虑。

疫情期间不能面对面交流,只能借助各种网络媒介沟通,因此,通过多媒体手段开展教育和培训就是一种必然。王一民说,这么做的目的,更多的是让大家客观地了解这种疾病,这样才能理性地认识、科学地防治,维持医院医疗工作正常运转。

在那段时间,很多医院的工作都陷入停滞,但是中日友好医院顶住了压力,医疗工作基本都没有叫停,保证了50%以上的工作正常运转,在当时的北京是非常难得的。这可能与中日呼吸团队的专业认识密不可分。但王一民并不在意所谓的“网红”身份。他说,这些不过是一种形式而已,只是用在特殊时期的一个特殊载体,跟他以前的工作差别并不大。

“就像上海的张文宏教授,大家都愿意听他说话,实际上是因为他一直这么说话。你要是了解他的话,就会发现他以前也是这样说话的。在这个特殊时期,网媒载体会放大一个人、一个形象,实际上,我们和从前都没什么太大差别。” 王一民笑道。


 


3  
学科要兼容,捆绑共发展

 



这次疫情,把大家的目光再次引向了呼吸病学。

如今,呼吸科已经变成了呼吸与危重症科,强调PCCM捆绑式的构成,新冠疫情也正是仰赖着“呼吸+危重症”的团队才打赢了艰难的战役。呼吸科能够根据呼吸道特征快速地识别和诊断病人,而危重症对重症病人的管理具有充分的经验,还能够了解全身各个系统的特点,事实证明,这个天然组合能够很好地应对新冠病毒,PCCM模式也因而成为未来的发展趋势,也一定能凭其优势战胜日后的危机。

“从前,大家提到呼吸病就只会联想到老慢支、慢阻肺等慢病,但这次的危机证明,呼吸科除了要解决老慢病,也能够打这种硬仗,能够应对富有挑战性的、新发的呼吸道急性传染病。”王一民说。

当然,除了危重症科以外,呼吸科跟其他很多学科也有交叉。在王一民看来,学科交叉的首要理念就是协作。各个科室要抱着共同的目标,团结一致,无论是呼吸科、危重症,还是感染、微生物,还是药学、儿科这样的亚专业,目标都是战胜疾病,解决病人的问题。

正如王一民所解释的那样:“做临床医生,你不懂微生物不行,不懂药学不行;而微生物的老师完全不懂临床也不行,药学脱离临床看药物使用也不行。我们要越来越包容和融合地看待多学科合作,这是未来的趋势,我们要习以为常。”

未来,王一民会继续精心耕耘呼吸道感染的临床诊疗和基础研究,继续坚持以病原诊断的核心的临床微生物与感染学科模式,“两手都要抓、两手都要硬”。

4
抓住机遇,迎接挑战  



 
“新冠之后,未来可能还会遇到一些未知的病原体,挑战是时时刻刻存在的,必须做好应对问题的准备。”  

 
王一民说,作为呼吸和重症结合的临床医生,首先要在思想上加以重视,认识到未来一定还会发生类似的事件。在人与自然相处的过程中,这种矛盾是一种必然。其次必须相信,无论遇到什么样的病原,临床医生的处置原则是不变的,还是先诊断、后治疗,再高级的药物没有正确的诊断都只是空谈。同时,药物的研发也与诊断息息相关。如果不知道病毒性肺炎的普遍性和严重性,药厂企业也不可能专注研发药物和疫苗,国家也不可能重点投入;而前期的工作,靠的正是临床医生数据的积累和宣教。  

 
王一民说,他对这次新冠肺炎的庆幸之处,就在于大家对呼吸道传染病的防护意识加强了。老百姓都知道要戴口罩、勤洗手,保持一定的社交距离,养成良好的健康习惯。后疫情时代,全民认知的深入化和防护的常态化,对克服该挑战也是一大帮助。  

 
“疫情过后,感染相关的科室建设也会迎来再次升级的机遇,包括负压设施、人员配置等。2002年SARS之后,国家开始有制度要求必须建立发热门诊,这次一定不会例外。”王一民说,这是一件好事。但他也有更深的思考:这样的“常态化”必须坚持下去才有意义,感染科或者发热门诊不能只是应急科室,临床能力和微生物技术必须齐头并进,硬件软件都要提升,才算真正从新冠疫情中吸取了经验。这一点中日呼吸中心的临床微生物与感染实验室就是很好的建设榜样。  

 
5  
曾经的热血少年

 



回忆起自己如何走上医学道路的,王一民说,这可能是当年的“热血”。

2002年SARS爆发,王一民刚上高一,因为疫情赋闲在家,是这段经历让他下定决心报考了南开大学医学专业。他的研究生方向本是呼吸道肿瘤,机缘巧合之下,师从曹彬教授转而研究呼吸道感染领域。

王一民笑称,自己的选择没有做错。“虽然肿瘤的研究进展突飞猛进,但心里总会觉得,再多的新药,也只能延缓病情,最多让人生活得开心一点、寿命延长一些;但无论多重的感染都是‘能治的病’,你总有信心,觉得能把它治好。”王一民说。

多年从医,王一民也有自己的苦恼,“对我来说,时间管理是一个焦虑。临床、学习、做研究都不能放,压力很大。也只有疫情期间,能稍微找到空闲,放缓工作节奏,解决之前堆积的杂事。”

这次新冠肺炎暴发,王一民没有去成武汉前线。他说,如果这次能去武汉,他会是前线的战士;但是如果10年后再次经历这样的疫情,他也许会担任现在领导的位置。能不能在那样的环境下,各方面的重压下做出合理的决策,其实是一种考验。

“这是一场战争。现在带兵打仗的不是你,你不是军师、也不是司令,只是一个干活的中层,或者冲锋陷阵的一线战士;但未来,带人去打仗,体验是截然不同的。”王一民道。

他已经为未来的挑战,做好了准备。


口述实录

龚芷葳   
王主任,请问像一般严重的免疫抑制患者的话,是不是会出现合并感染呢?
王一民

是有可能的,可能会出现多种病原合并感染,而且可能会非常复杂,甚至有多耐药菌混合感染的问题,都有可能。 


龚芷葳   
中日友好医院很早就引进了一批先进的分子检测设备,这对于临床的意义或者帮助在哪里? 
王一民

最早引进分子诊断技术的原因是什么,我们刚才讲了,10年之前,我们就认识了病毒性肺炎,而病毒性肺炎的发现必须靠分子诊断。之后我们逐渐扩充和完善了分子诊断平台,慢慢发现了结核分枝杆菌等其他病原体的分子诊断技术,并不断成熟。虽然结核大家很早都知道TB检测,但分子诊断是在此基础上的新突破。也许未来,真菌也能有一个特别好的检测技术,也可以引进我们的分子诊断平台。所以,并不是到现在我们才开始重视分子诊断技术,而是我们越来越了解病原、掌握的检测技术越来越多了。


龚芷葳   
还有一项技术叫POCT床旁快速检测,这对临床的价值和意义大吗? 
王一民

这个最大的意义就是满足我们所说的“快”。因为医生需要尽快诊断,这对病人肯定有帮助。当然对临床来说,我们除了关心“快”和“准”,还要关注检测价格如何能够降低下来,以及各种检验资质问题。

 

龚芷葳   
您怎么看待医防联合呢?
王一民

我觉得,医生的核心工作其实还是诊疗。“防”应该由公共卫生的专业团队去解决。但是医生有义务去告诉社会,什么是正确的,什么是健康的。但是小到要不要出门、戴不戴口罩、出门聚集安不安全,大到要不要封闭一个城市、要不要限制工作和交通,一定是由公共卫生的团队来解决的。在疫情期间,医生的困难是什么?是治不过来。医生能治的数量有限,而“防”,肯定要靠公共卫生体系与临床的衔接。


龚芷葳  
平时会通过哪些方式,找到出口释放压力呢?  
王一民
疫情期间,好像好多人都喜欢做饭,我也在家天天做饭。有人送给我两箱杨梅,我昨天拿回来泡酒,洗、泡,晾干,还要再烘干,折腾到半夜十二点。其实也就是找点乐子。我们曹教授天天读书,读人文读本。而我迷上了侦探小说,这和找病原体的感觉是一样的,我们也有蛛丝马迹。

举个例子,一个50多岁的尿毒症病人,肺里看到很多空洞,转来时在急诊待了一个月了,错过了能解决病原的时间。实际上,病人是因为肾脏长了一个大脓肿,菌血症又播散到了肺,才形成了空洞。等病情进展了,外院才考虑到在肾脏做穿刺引流,才去查病原。最后他们唯一找到的一点点微生物的线索,就是送检的肺灌洗液二代测序,里面有金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌——不是特别罕见,如果用常规的思路去处理,并不特别复杂。所以很遗憾,病人虽然肾脏不好,但没有到需要透析的程度,但经过这一个月的打击,现在已经离不开透析了。也就是说,如果按照规范的流程来处理,有些遗憾是能够避免的。这提示我们,规范的诊断和治疗是非常重要的,也是大家都愿意去大医院的原因。


龚芷葳   
您觉得怎么样定义一个好医生? 
王一民       

我们的领导曾经告诉我们,好医生是什么样。第一,善良,心眼不能坏。要站在病人的角度想一想。虽然有时候我其实也挺烦躁的——你觉得对病人挺好,但还会时不时被病人投诉,但还是得善良;第二,必须不断学习,一方面查缺补漏,一方面扩充先进的知识。还是要看书看文献,虽然自媒体发达了,但过于碎片化,不成系统。 


采访/龚芷葳  编辑/燕青

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关键词:
病毒性肺炎,王一民,呼吸科,微生物,病原体

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