带你了解DRG数据采集的那些事儿

2020
08/26

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金豆数据
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上几篇为大家带来《DRG是怎么炼成的》开篇与准备篇,之后将陆续为大家带来数据篇、分组篇、测算篇、结算细则篇、监管篇。

今天就先和大家具体谈一谈数据采集这些事。

DRG付费方式是基于医院病案首页信息,根据疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,将病例分为不同的DRG组,医保基金按照该DRG组定价进行付费。

在这个分组过程中,如何将分组所需要的数据及时、准确地传输给医保系统中的分组平台是非常重要的。

1、首先,我们要先明确,实施DRG所需要的数据有哪些?分别来自哪些系统?

《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》中提到,实施DRG需要采集历史数据和实时数据。

其中采集的历史数据包括医院病案数据、医保平台结算数据、医院疾病诊断与手术操作编码库。

历史数据

1.医院病案数据包括病案首页信息以及费用明细数据,主要是区域用来做DRG细分组、权重和费率的测算工作;

2.医保平台结算数据包括不同医疗机构住院患者的基本信息和住院的报销情况,主要用来做DRG模拟运行与测算数据进行监测与对标使用;

3.医院疾病诊断与手术操作编码库,主要用来确认编码版本,便于编码转化。

实时数据

1.实时数据用于未来实际按DRG付费后实时分组。

参照国家医保定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知(医保发[2019]55 号),通过医院的各信息系统(包括首页)生成结算清单,实时上传医疗保障基金结算清单信息。

2.需要注意的是,医保结算清单作为未来DRG分组的数据唯一来源,其采用“采而不填”的原则,从医院电子病历系统、HIS系统、病案管理系统直接采集。

2、接下来就是数据标准化的工作。

为达到数据完整性、合理性和规范性三种目标,金豆公司从基础数据校验规则、业务逻辑校验规则及分组逻辑校验规则,三层校验对数据质量进行层层把控,其中涉及了基础数据校验、费用结算清单校验、病案首页校验、诊断操作信息校验等多种校验规则。

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其中分组数据校验规则主要是为规范临床医生的填写,在分组之前先行判断其是否可以入组,提高入组率。

举个例子具体来看看分组数据校验主要是哪些规则。例如:“互不共存诊断校验”,也就是一些特定的诊断不能与其他相关诊断同时出现,例如肾性高血压和原发性高血压就是不能共存的;“不能做主要诊断编码校验”,是说某些临床诊断譬如耳石症就不能做为主要诊断。

3、一张业务图了解数据流程走向

如果数据校验不通过,数据的业务流程是怎样的?我们从下面这张业务图一起看下。从医院信息系统中传输的数据首先要经过局端的数据质控,质控不通过则不会进入分组器进行分组,而是原路返回到医院重新让医院填写,直至质控通过才能走向下一个业务流。

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从以上流程来看,我们关注到数据流程走向的几个关键节点。

第一,院内生成医保结算清单。在这个过程中,医院要参照《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知(医保办发〔2020〕20号)》,重点关注清单填写的规范性、准确性,在院内做好数据的质量控制,目的是可以满足分组所需要的数据要求,减少二次修改提交,规避因数据传输或修改超时,而产生延迟承担相应医保基金的风险。

第二,生成DRG分组信息并将分组标签返回给医院。当医院收到病例分组信息后,需要核实与分析分组的真实性与合理性,定期将分析结果反馈院内领导或医保局。金豆公司有多个区域局端DRG项目的实施经验和业务经验,对DRG分组、结算业务十分熟悉,可通过DRG运行监测系统帮助医保办分析院内DRG费用指标,帮助医院拿到该拿的诊疗作用。

另外,在以上业务流程图中,我们发现实施DRG涉及到多业务系统的数据交互工作,交互的数据均为患者私人信息(例如个人信息、诊疗信息、费用信息),如何保证数据不外泄,这对传输的安全性提出了要求。

金豆公司采用可信服务器进行数据采集,与国内知名软硬件服务商合作研发,保密信息内嵌至CPU可信区域,可实现最高等级信息防护。

综上,在数据采集和信息系统改造这个层面来说,需要一个精通业务的信息化公司不仅在医保局和医院之间搭建一个基于信息系统改造的对接桥梁,还要能提供信息化培训服务。最重要的是,这个桥梁既要懂临床又要懂医保,这样才能在数据质量把控、医保业务流程设计上游刃有余。

以上就是本期文章的全部内容啦,我们会继续更新最新所有关于DRG的知识,喜欢的话赶紧关注金豆数据吧!

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
DRG,数据,医保,病案,分组

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