病例分享丨剖宫产术中呼吸心脏骤停

2020
08/24

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米勒之声
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心脏骤停是临床上最为危急的情况,麻醉或手术中意外均可引起心脏骤停。若不及时抢救,必将导致全身各组织,特别是脑组织的缺血、缺氧而危及生命,故抢救必须当机立断,分秒必争。今日,与大家分享一例剖宫产术中呼吸心脏骤停的病例,希望能对大家有所帮助。

病史摘要

患者,女,44岁,孕3产2,37+1 W妊娠,瘢痕子宫,计划在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。既往史:妊高症。现病史:皮肤无瘙痒、巩膜无黄染。一般情况:体重79 kg,身高156 cm,身体质量指数(BMI)32.46 kg/m2,血压(BP)140/90 mmHg,脉搏(P)74次/分。

术前常规检查

血常规:血小板计数(PLT)194×109/L,白细胞(WBC)8.8×109/L,血红蛋白(Hb)95 g/L,红细胞(RBC)2.8×1012/L。

凝血6项:纤维蛋白原(FIB)4.45 g/L,其他都正常。

肝功:总胆红素18.7 µmol/L,总蛋白54.1 g/L,直接胆红素5.9 µmol/L,间接胆红素12.8 µmol/L,总胆汁酸4.3 µmol/L,白蛋白29 g/L,谷丙转氨酶14 U/L,谷草转氨酶24 U/L,乳酸脱氢酶220 U/L。

肾功能:尿酸491 µmol/L。

血脂:甘油三酯4.8 mol/L。

血糖:4.6 mmol/L。

麻醉过程及手术过程

10:30患者入室,BP:130/65 mmHg,P:85次/分,血氧饱和度(SpO2)100%,面罩吸氧。

10:35经L3~4穿刺鞘内,给予0.5%罗哌卡因1.8 ml(1%罗哌卡因1 ml+5%葡萄糖1 ml),置管5.5+3.5 cm,麻醉平面T6~T8,右侧臀垫高15°。

10:40手术开始后,血压下降,给予肾上腺素8 µg,并嘱手术者推子宫致左旋,血压很快恢复正常。

10:48取出一活男婴,Apgar评分9分,产妇生命体征平稳。

11:00突发意外(母子亲密接触,被告知婴儿性别后,产妇情绪激动),患者突然岀现呼之不应、呼吸深慢、抽搐、血压下降、血氧下降、心率下降(由82次/分迅速下降至30次/分)、瞳孔散大且等圆等情况。

处理策略

(1)面罩加压给氧(胸廓起伏好,气道通畅),肾上腺素1 mg分次静推(3次),术者胸外按压。

(2)启动应急预案(呼叫同事协助,上报医务科)。

(3)立即给予患者气管插管(没有给任何镇静镇痛药,患者无对抗)、机械通气,病情平稳后,行深静脉置管、桡动脉穿刺。

(4)术中应用罂粟碱、氨茶碱、山莨菪碱、昂丹司琼、甲强龙、乌司他丁、去甲肾上腺素、甘露醇、速尿等药物。

(5)抽血查血气分析,急查血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能。

(6)患者自主心率(心率>150次/分)、呼吸恢复,血压使用小剂量去甲肾上腺素维持,血氧100%,但患者散大的瞳孔缩小,意识尚未恢复,经多学科会诊(MDT),转入ICU继续治疗。

ICU治疗

患者病情平稳后,胸片示:双肺渗出。床旁心脏彩超示:心内结构未见异常,左室收缩功能正常,左室舒张功能减退。颅脑CT示:无异常。

治疗总结

•循环维持:应用血管活性药物,血液净化。

•呼吸支持:自主呼吸通气模式S模式(PSV+PEEP)。

•脑保护(意识):冰帽、药物(依达拉奉、艾地苯醍、辅酶Q10、胞磷胆碱)、高压氧治疗。

•其他脏器的保护及营养:肠道、胃应激性溃疡预防(泮托拉唑)、肝保护(多烯磷脂酰胆碱)肾保护、营养支持(白蛋白2个,肠内营养)。

•重视功能康复:康复科功能锻炼(转入康复科),中西医结合(针灸理疗)。

•预后:入院50天后出院,患者神志清,精神可,日常生活能自理,预后比较理想。

总结

(1)麻醉医生在术中要严密观察患者,及时发现病情,准确判断,发挥MDT作用。

(2)该患者术中出现激动、抽搐、意识消失、呼吸循环改变,考虑可能是羊水栓塞。

(3)基层医院危重患者救治技能:新知识学习应用、心肺脑复苏。桡动脉穿刺、中心静脉置管等技术、血液净化。

(4)重视基层麻醉科生命支持的建设:如血气分析仪、除颤仪、超声(可视化)。

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关键词:
麻醉,血压,心脏

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