产科大出血的救治

2020
08/24

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米勒之声
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PPH现状

1. 世界卫生组织(WHO)公布每年有14万孕产妇死于PPH,在发展中国家PPH仍是孕产妇死亡的主要原因。

2. 随着二胎政策放开,高龄产妇、一胎瘢痕子宫产妇的比例增加,PPH防治面临严峻考验。

3. 绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的,其关键在于早期诊断和正确处理。

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产妇血液学变化

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妊娠期血液系统和血流动力学的改变

血浆容积

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孕妇至妊娠足月时血浆容积增量平均为1100~1600 ml,总血浆容量达4700~5200 ml,相比非妊娠时高出30%~50%。

红细胞

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红细胞总量高出20%~30%(250~450 ml),促红素增加50%,红细胞氧亲和力下降。

贫血

WHO将妊娠女性贫血定义为血红蛋白小于110 g/L。

凝血系统

妊娠期血小板数量轻微降低,纤维蛋白原、凝血因子增加20%~200%。各种凝血因子改变的净效应导致血栓形成和栓子扩大倾向。

血流动力学

心输出量增加,全身血管阻力降低,体循环血压降低。

 PPH定义

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PPH分期

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PPH危险因素(CMQCC)分级

低危:产妇单胎妊娠,既往分娩次数少于4次,无既往子宫手术史,无PPH病史。

中危:产妇既往有子宫手术史,分娩4次以上,多胎妊娠。产妇存在较大的子宫肌瘤、患绒毛膜羊膜炎、使用硫酸镁或长时间输注缩宫素T。

高危:产妇胎盘病态附着,血细胞比容小于30%,入院时出血、凝血功能差,有PPH病史、心动过速或低血压。

PPH的风险评估(OR>2)-患者血液管理、止血和血栓进展网络(NATA)指南

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PPH常见原因-4T

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宫缩乏力(Tone)比例为70%~90%。

凝血异常(Thrombin)比例小于1%。

创伤(Trauma)比例为20%,主要为宫颈、会阴、阴道撕裂,剖宫产切口延裂,子宫破裂内翻或其他非生殖道创伤。

妊娠相关物残留(Tissue)比例为10%,主要为胎盘、胎膜、血块等妊娠相关物的残留。

产科出血特点

1. 突发、大量、急剧

妊娠足月时子宫血流量增至孕前10倍,达到450~750 ml/min。

2. 代偿能力强

妊娠晚期血容量增加,高凝状态、出现心动过速或低血压症状的产妇,失血量可能已经达到总血容量的25%(大约或超过1500 ml)。

3. 拐点明显

30 min内不能有效控制出血,出现难治性PPH,导致失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。

PPH的监测

血栓弹力图(TEG)

TEG对产科出血的指导意义

使用TEG指导成分输血可节约20%~50%血制品,可通过R值指导输注血浆,通过MA值指导输注血小板。TEG能够检测出究竟是何种血液成分导致凝血功能障碍,并指导成分输血。国内的研究指出:通过TEG指导产科出血患者输血的并发症发生率为8.89%,低于对照组22.20%,降低了输血对产妇造成的风险。

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关键词:
产妇,妊娠,凝血

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