获得“银牌”停药后复发的慢乙肝患者重启聚乙二醇干扰素α治疗追求“金牌”

中山大学附属第三医院 淦伟强

指导老师：徐启桓 教授

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》将慢乙肝的治疗终点分为基本的终点（HBV DNA转阴），满意的终点（HBeAg血清学转换）及理想的终点（HBsAg清除）。目前，对于获得HBeAg血清学转换的患者是否可以安全停药还存在争议。随着临床治愈的快速发展，医患追求临床治愈的目标也更为强烈。

近年来多项研究表明，获得HBsAg清除的慢乙肝患者持久性好，复发率低，可安全停药，且远期结局可大获改善。本期，将与大家分享“愈见乙肝 2020慢乙肝临床治愈病例赛·广东站”选送优秀病例：获得满意的治疗目标停药后复发的慢乙肝患者重启聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗实现临床治愈。

病历简介 

患者姓名：陈XX

性别：男 年龄：23岁

婚育情况：未婚

家族史：母亲属慢性乙型肝炎患者

病史：多年前发现HBsAg(+)，HBeAg(+)，未定期监测肝功能。患者2月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴厌油、易疲劳，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿黄、无身目黄染，无皮肤瘙痒等不适，二便正常。生命体征正常，未见肝掌、无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，无异常皮肤色素沉着；心肺查体未见异常；腹部查体无异常。

开始治疗时间：2014年4月20日  

初始治疗前检查结果：

血清学：HBsAg: 4612 COI; HBeAg: 719 COI;   生化学：ALT: 451 IU/L; AST: 178 IU/L;   病毒学：HBV DNA: 1.32x10   7    IU/mL;   影像学：腹部彩超：肝脏实质回声均匀，肝脏无明显增大或缩小，肝内未见明显占位病变；   肝硬度：4.6 kPa  

治疗方案

治疗过程   初始治疗   PEG IFNα-2a单药治疗72周，获得HBeAg血清学转换，HBV DNA转阴，HBsAg低水平，达到满意的治疗终点，选择停药；停药后每12周进行复查，检测HBV DNA水平；停药随访128周，HBV DNA复阳，HBsAg水平升高，复发； 后续治疗  

ETV单药治疗70周后，HBV DNA再次转阴，HBsAg水平变化不大；与患者沟通后更改治疗方案，采用PEG IFNα-2b和TDF联合治疗

以PEG IFNα-2b和TDF联合治疗为起点周数描述（0周）

HBsAg: 87.44 IU/mL;

HBsAb: 10.2 mIU/mL；

ALT:21 IU/L；   

联合治疗12周，HBsAg下降

HBsAg< 20 IU/mL; 

HBsAb: 5.82 mIU/mL； ALT: 46 IU/L；

联合治疗24周，HBsAg清除，HBsAb转阳，ALT升高

HBsAg <0.05 IU/mL; 

HBsAb: 282 mIU/mL;

ALT: 70 IU/L;  

联合治疗36周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb大幅升高，达1000 mIU/mL 以上，ALT恢复正常水平

HBsAg <0.05 IU/mL; 

HBsAb >1000 mIU/mL;

ALT: 30 IU/L;      

巩固治疗至48周，停用PEG IFNα-2b

HBsAg <0.05 IU/mL; 

HBsAb >1000 mIU/mL;

ALT: 21 IU/L;   指标变化  

前期治疗过程中相关血清学指标变化

PEG IFNα-2b+TDF联合治疗过程中相关血清学指标变化

PEG IFNα-2b+TDF联合治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

PEG IFNα-2b+TDF联合治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结  

对于HBeAg阳性慢乙肝初治患者在选择PEG IFNα治疗时，治疗目标首先定为HBeAg转阴，获得SVR，在银牌疗效后再冲击HBsAg转阴（一生多试）。现有多项证据表明获得HBsAg清除才是慢乙肝患者安全停药最可靠的目标。对于慢乙肝核苷经治患者，如果患者HBsAg水平较低，可以选择使用PEG IFNα治疗，结合BGT和RGT治疗策略，获得HBsAg清除的可能性较大。此病例表明，对于病毒载量高，HBsAg水平较高的初治慢乙肝患者，采用PEG IFNα单药治疗一次性获得临床治愈是比较难的，但为再次启动治疗追求临床治愈提供很好基础。因此对于不同基线的患者应采用个体化的基于PEG IFNα的治疗策略来追求HBsAg清除，获得临床治愈并安全停药。

专家介绍

淦伟强

中山大学附属第三医院

主治医师

医学博士，主治医师；广东省教育协会感染病学专委会委员；“热带医学”特邀审稿人；在国内外发表学术论文多篇

指导教师

徐启桓 主任医师

医学博士 硕士研究生导师

中山三院感染科三区专科主任；广东省医学会肝脏病学分会常委；