胸痛中心建立及流程优化对急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者

2020
08/20

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华西医院胸心外科杂志
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胸痛中心的建立及流程优化有助于 NSTEMI 的早期诊断,并根据病情分层分级规范性治疗。

张芹,李东泽,高永莉,陈瑶,万智

四川大学华西医院 急诊科 四川大学灾害医学中心 四川大学华西医院 急诊医学研究室(成都  610041)

通信作者:万智

关键词: 胸痛中心;非 ST 段抬高型心肌梗死;确诊;特异性治疗;预后

引用本文:张芹, 李东泽, 高永莉, 陈瑶, 万智. 胸痛中心建立及流程优化对急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者诊疗进程及短期预后的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(5): 440-445. doi: 10.7507/1007-4848.201809033

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摘要

目的 探讨胸痛中心的建立及流程优化对急性非 ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者诊疗进程及短期预后的影响。方法 采用回顾性分析方法,纳入从急诊科收入院的 NSTEMI 患者,以胸痛中心成立前(2015 年 4 月)的 41 例患者为 A 组,胸痛中心成立后第 1 年 2016 年 4 月的 42 例患者为 B 组,胸痛中心成立后第 2 年(2017 年 4 月)的 38 例患者为 C 组,比较 3 组临床结果。结果 A 组、B 组和 C 组三组入门到心电图时间(P<0.001)、首次非心电图医嘱时间(P=0.001)、确诊时间(P<0.001)、接受急诊双抗负荷剂量治疗比例(P=0.001)、接受急诊双抗负荷剂量治疗时间(P=0.044),经皮冠状动脉旁路移植术(PCI) 开始时间(P<0.001)差异均有统计学意义。其中 3 组中危亚组 PCI 开始时间差异无统计学意义(P>0.05),高危亚组 PCI 开始时间差异有统计学意义(P<0.001)。3 组患者住院时间差异有统计学意义(P<0.001),其中中危亚组住院时间差异无统计学意义(P>0.05),高危亚组住院时间差异有统计学意义(P<0.001)。3 组住院病死率差异无统计学意义(P>0.05)。患者住院时间与确诊时间和 PCI 开始时间的相关系数分别为 0.219 和 0.456(P 均<0.05)。结论 胸痛中心的建立及流程优化为 NSTEMI 的早期诊断提速,有助于患者根据病情获得分层分级规范性治疗,加快高危 NSTEMI 患者的特异性治疗进程,缩短患者住院时间。

正文

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是我国成人死亡的主要病因之一,其中以急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)最为凶险。AMI 根据心电图 ST 段有无抬高可分为急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和急性非 ST 段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)。近年来 NSTEMI 的发病率呈上升趋势[1],发病年龄更趋于低龄化[2-3],且相关不良事件发生率却在逐年升高[4]。NSTEMI 在心电图上 ST 段和 T 波呈非特异性改变,易被临床医师忽视,延误最佳治疗时机[5],导致相关不良事件发生[6],而及时采取防治措施,可有效降低患者死亡率[7-8]。因此,NSTEMI 的早期诊断,早期危险分层并分层分级救治,对降低相关不良事件发生率具有重大临床意义[9-11]。我院胸痛中心于 2015 年 5 月 7 日开始运行。本研究采用回顾性研究方法,探讨胸痛中心的建立与流程持续改进对本院 NSTEMI 患者的诊断、病情评估、治疗及预后。

1   资料与方法

1.1   纳入和排除标准

纳入标准:(1)胸痛中心建立前 2015 年 4 月 1~30 日、胸痛中心成立后 2016 年 4 月 1~30 日及 2017 年 4 月 1~30 日由我院急诊收入心内科的 NSTEMI 患者;(2)符合 NSTEMI 的诊断标准[12];(2)全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)危险评分[13]>109 分,GRACE 评分标准参照 2017 年中国 NSTE-ACS 指南[12]。排除标准:(1)就诊时即需要心肺复苏的患者;(2)STEMI 的患者;(3)治疗过程中转变为 STEMI 的患者;(4)治疗过程中放弃治疗,签字离院的患者。

1.2   分组

以胸痛中心成立前,2015 年 4 月就诊的 NSTEMI 患者作为 A 组;以胸痛中心成立后,2016 年 4 月就诊的 NSTEMI 患者作为 B 组;2017 年 4 月就诊的 NSTEMI 患者作为 C 组。参照 2017 年中国 NSTE-ACS 指南[12],根据 GRACE 评分将各组患者分为中危亚组(109<GRACE 评分<140)和高危亚组(GRACE 评分≥140)。

1.3   流程优化措施

胸痛中心建立前患者初步评估流程图见图 1。胸痛中心建立后第 1 年患者初步评估流程图见图 2。胸痛中心建立后第 2 年患者初步评估流程图见图 3。

1.4   观察指标

1.4.1   一般指标

年龄、性别、来诊方式、胸痛发生至就诊时间、危险分层情况。

1.4.2   诊断效率指标

入门到心电图时间:患者到达急诊科至完成心电图的时间。

首次非心电图医嘱时间:患者到达急诊科至医生为该患者开具的第一条非心电图医嘱的时间。确诊时间:患者到达急诊科至获得心电图和心肌标志物(实验医学科检测或床旁肌钙蛋白定量检测)结果的时间。

1.4.3   治疗效率指标

接受急诊双抗负荷剂量治疗比例:在我院急诊服用阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)负荷剂量的 NSTEMI 患者占未在院外服用双抗负荷剂量的 NSTEMI 患者总数的比例,即急诊双抗负荷剂量比例=(我院急诊服用双抗负荷剂量例数/总纳入例数−院外服用双抗负荷剂量例数)×100%。

接受急诊双抗负荷剂量治疗时间:院外未服用双抗负荷剂量的 NSTEMI 患者到达我院急诊科后至服用阿司匹林和氯吡格雷(或替格瑞洛)负荷剂量的时间。PCI 开始时间:患者到达急诊科至开始 PCI 的时间。

1.4.4   预后指标

住院时间:患者到达急诊科至从心内科病房出院的时间。住院病死率:住院期间发生死亡患者占各组纳入病例总数的百分比。

1.5   统计学分析

使用 Excel 2007 软件进行数据整理,用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,非正态分布计量资料中位数(P25,P75)表示。两组间计量资料比较采用 t 检验,三组组间比较采用方差分析(正态分布)或秩和检验(非正态分布);计数资料采用频数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验;采用 Spearman 相关分析法分析住院时间的相关因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   一般资料

根据纳入排除标准,A 组纳入 41 例,B 组纳入 42 例,C 组纳入 38 例患者。危险分层时,由于三组中极高危患者例数均较少无法单列亚组进行统计分析,故本研究在亚组分析时将极高危患者和高危患者合并亚组,称为高危亚组。三组患者性别、年龄、来诊方式、胸痛发生至就诊时间以及危险分层情况差异无统计学意义;见表 1、表 2。

2.2   诊断效率指标

与 A 组相比,B 组和 C 组患者入门到心电图时间、首次非心电图医嘱时间、确诊时间均明显缩短(P<0.05);与 B 组相比,C 组患者入门到心电图时间明显缩短(P<0.05),首次非心电图医嘱时间和确诊时间差异无统计学意义(P>0.05);见表 3。

2.3   治疗效率指标

与 A 组和 B 组相比,C 组接受急诊双抗治疗的比例明显增加(P 均<0.05),但 A 组与 B 组两组差异无统计学意义(P>0.05);与 A 组和 B 组相比,C 组开始接受急诊双抗治疗时间明显缩短(P 均<0.05),但 A 组与 B 组两组差异无统计学意义(P>0.05);见表 4。

与 A 组和 B 组相比,C 组 PCI 开始时间明显缩短(P 均<0.05),但 A 组与 B 组两组的差异无统计学意义(P>0.05);见表 4。

在亚组分析中,A 组和 B 组内的中危亚组与高危亚组间 PCI 开始时间差异均无统计学意义(P>0.05),C 组高危亚组 PCI 开始时间较 A 组和 B 组均显著缩短(P<0.05)。且在 C 组内,高危亚组 PCI 开始时间比中危亚组显著缩短(P<0.05);见表 5。

2.4   预后指标

与 A 组和 B 组相比,C 组住院时间明显缩短(P<0.05);A 组与 B 组住院时间相比差异无统计学意义(P>0.05);见表 6。

在亚组分析中,C 组中危亚组和高危亚组的住院时间均较 A 组和 B 组中相应亚组显著缩短(P<0.05)。在各组内,中危亚组与高危亚组间差异均无统计学意义(P>0.05);见表 7。

与 A 组相比,B 组和 C 组住院病死率有降低趋势,但三组差异无统计学意义(P>0.05);见表 6。

2.5   住院时间与确诊时间、PCI 开始时间的相关性

患者住院时间与确诊时间呈正相关(r=0.219,P=0.016),见图 4a;患者住院时间与 PCI 开始时间呈正相关(r=0.456,P=0.000),见图 4b。

3   讨论

NSTEMI 是除 STEMI 外,另一种危重的 ACS 疾病,虽然 30 d 病死率低于 STEMI,但 6 个月病死率与 STEMI 患者相当[14-15]。因此,NSTEMI 的早期筛查、早期诊断、早期分层治疗至关重要。我院胸痛中心的建立和持续流程改进为胸痛患者的救治设立专门诊疗区域,配备专用诊疗设备,设计专病诊疗流程,安排专门管理人员和 7×24 h 专职医护工抢救治疗,希望能为这类患者的诊疗提速,降低患者死亡率。

本研究发现,胸痛中心建立后,NSTEMI 患者诊断效率指标(入门到心电图时间、首次非心电图医嘱时间、确诊时间)明显缩短。这可能与以下因素有关。

胸痛中心建立前,有胸痛症状患者由分诊护士完成心电图,再送至抢救室等候医生判读,导致获取心电图结果时间较长;无胸痛症状患者在普诊区候诊至医生叫号看诊后再根据病情需要完成心电图,这就导致完成心电图及判读的时间更长。胸痛中心建立后,所有胸痛或疑似胸痛患者均由胸痛中心医生完成心电图并立即判读,大大缩短患者入门到心电图时间。

胸痛中心建立前,抢救室或普通诊断室医护人员需同时处置胸痛患者和非胸痛患者,可能导致胸痛患者等待处置的时间较长。胸痛中心成立后,经过培训的专职医护人员按流程要求专门救治胸痛患者,这可能是 NSTEMI 患者的首次非心电图医嘱时间缩短的原因。

胸痛中心建立前,急诊所有患者的血液标本均送至实验医学科按送检先后顺序进行检验,胸痛中心建立后,专设的床旁肌钙蛋白定量检查可在采血后 20 min 内提供肌钙蛋白检测结果,为 NSTEMI 的诊断大大提速,使确诊时间缩短。

本研究发现,胸痛中心建立后,NSTEMI 患者急诊双抗比例提高、时间缩短,这可能与患者的确诊时间明显缩短及流程改进有关。

胸痛中心建立前,确诊 NSTEMI 患者均需等候心内科住院总医师会诊,虽然该住院总医师尽可能在医院规定的急会诊时间内完成会诊,但他还承担全院各临床科室及其他邻近附属医院心脏病患者的急会诊任务,因此部分患者的会诊时间相对较长,急诊医生再根据住院总医师的会诊意见给予双抗负荷剂量治疗,但等待会诊过程中或会诊后,急诊医护人员可能因为忙于处理其他危重患者而使 NSTEMI 患者服用双抗延迟。胸痛中心建立后,在 NSTEMI 患者确诊时间缩短的基础上,患者一旦确诊,胸痛医生立即按流程给予双抗负荷剂量治疗,无需等待心内科住院总医师会诊,这可能是 NSTEMI 患者急诊双抗比例提高、时间明显缩短的原因。

本研究发现,胸痛中心建立后第 2 年,NSTEMI 患者 PCI 开始时间明显缩短。

胸痛中心建立前和建立后第 1 年,未制定 NSTEMI 患者基于危险分层的救治流程,所有 NSTEMI 患者均等待择期 PCI 治疗。胸痛中心建立后第 2 年,确诊 NSTEMI 患者由主管医生进行危险分层,并尽可能做到极高危患者介入治疗<2 h、高危患者介入治疗<24 h、中危患者介入治疗<72 h。因此,在总体 PCI 开始时间缩短的状态下,高危亚组与中危亚组 PCI 开始时间出现差异性变化,高危亚组缩短得更加明显。

本研究发现,胸痛中心建立后,NSTEMI 患者的住院时间明显缩短与患者确诊时间缩短和 PCI 开始时间缩短有显著相关性。流程改进确保 NSTEMI 患者的早期确诊与早期进行分层分级救治,节约等待时间,使特异性治疗时间大大前移,有效挽救心肌,减少心血管不良事件的发生,这可能是 NSTEMI 患者住院时间缩短的原因。

本研究发现,胸痛中心建立后,住院病死率虽有降低趋势,但差异无统计学意义,这可能与本研究的样本量相对较少有关。

本研究也存在局限性:未对 NSTEMI 患者进行住院期间和出院后心血管不良事件的随访,难以全面反映患者预后变化情况;由于样本量较小未区分极高危和高危 NSTEMI 患者、未对纳入患者的支架植入情况和冠状动脉病变情况进行细化分析,这可能造成一定偏倚;未纳入包括不稳定心绞痛在内的低危 NSTE-ACS 患者,不能反映所有 NSTE-ACS 患者的诊疗情况。

综上所述,胸痛中心的建立及持续流程改进,对 NSTEMI 患者的早期诊断,早期危险分层,并根据分层结果进行特异性治疗,缩短患者住院时间具有重大意义。

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关键词:
心肌梗死,心电图,胸痛

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