一位医保办主任眼中的医保控费

2020
08/20

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中国医疗保险
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国家为什么要进行医保控费?是医保基金支付能力不足?还是医保支付无法实现可持续发展?

DRG支付方式改革一方面是实现更合理的医保控费,另外,也能促使医院重新定位,形成合理的就医格局。

国家为什么要进行医保控费?是医保基金支付能力不足?还是医保支付无法实现可持续发展?

“我认为,在当前三医(医保、医药、医疗)联动的改革背景下,如何使医保支付可承受、实现可持续性的发展,这是许多医院管理者及医生都十分关注的话题。”

在最近开展的一次会议中,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医保办主任陆伟,对当前国家医保相应控费落地工作政策做了详细的解读。

医保基金现状:

收入增速低于支出增速,收支仅平衡

在2019年12月30日召开的国务院常务会议上,李克强总理披露了一组数据:截至2019年底,我国60岁以上老人已达2.5亿。

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数据来源:中国国家统计局

另据中国国家统计局数据显示,我国的第二波人口出生高峰从1962年开始,出生人口数从前一年的1000万迅速增加到2000万,并在1963年达到了2700万左右。

“进入60岁之后,个人的医疗开支(包括门诊费用、住院费用及药物补贴费用等)将大幅度提升。”陆伟说:“这意味着,到2022年这批人进入了60岁后,也就相当于进入了大幅度增加个人医疗费用的年龄。”

2018版《中国卫生健康统计年鉴》提及,2018年参加全国基本医疗保险的人口有13.45亿,参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金总收入2.14万亿元,比上年增长19.3%。另外,全国基本医保基金总支出1.78万亿元,比上年增长23.6%。

“我国医保资金的现状是,收入增速低于支出增速,收支仅维持在平衡状态。”陆伟表示,国家实行医保控费的根本目的是使医保支付可承受,实现医保资金可持续性的发展。

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制度探索从未停下脚步

近年来,在药品谈判的过程中,国家一直在政策上给予支持和引导。2009年,中央、国务院联合印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。

同年,国家发改委发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》,对这一机制也进一步作出明确。要求探索医保经办机构与医疗机构(医院协会),药品供应商协商谈判医药费用及付费方式。

2012年,发改委颁布的《城乡居民大病保险工作的指导意见》阐明,“对部分大病救治必需、参保人呼声强烈、且疗效明确的高值药品,应通过谈判逐步纳入大病保险支付范围”。

2015年,原国家卫计委发布《建立药品价格谈判机制试点工作方案》,要求选择“价格高、疗效确切、社会关注的若干专利药品和独家生产的药品”先行试点。

同年,发改委再次发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》,指出对于“专利药品、独家生产药品”,建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。

国务院办公厅也下发文件,要求对“部分专利药品、独家生产药品”,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。

陆伟表示:“医保政策改革的根本出发点是考虑患者的就医需求。”公立医院综合改革推开后,要求所有公立医院全部取消药品加成,药品实行零差价销售。尤其对大型医疗机构而言,无论是医保目录外的自费药品还是耗材,都控制得相当严格。

“以我们医院为例,对超过200元以上的耗材及自费药品,原则上都要求医务人员在使用时,必须经过患者家属签字。

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文件如何落地?医保基金如何有效监管?

2019年12月,国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》,要求各省级医保部门认真做好谈判药品挂网采购和支付工作,推进谈判药品及时进入定点医疗机构。

之后,南京、泉州、杭州等地陆续发布了相关文件,要求抓好落实,做好医保谈判药品落地工作。

在药品的优先规范使用方面,确立了以下细则:谈判药品不纳入市区定点医疗机构总额预算、医保年终考核等相关指标;及时召开专门的药事管理会议,调整和优化,确保参保患者买得到药、用得上药。

对于住院期确需使用国家谈判药品,住院医疗机构暂未配备的,向参保人员做好解释说明,并在1个月内完成采购。各定点医疗机构要加强用药管理,确保国家谈判药品合理、规范使用。

在医保基金的监管方面,要求加强监管,严肃惩处违规行为。

首先,要建立健全谈判药品使用情况监测机制,对国家谈判药品储备不足、未及时配备的医疗机构,予以通报批评,并在年底考核中予以扣分。对因无故推读、拒绝提供谈判药品引起投诉,或未及时妥善处理参保人员投诉,谈判药品使用问题的定点医疗机构,一经查实,情节严重的将暂停直至取消医保服务协议。

另外,非因参保人员个人提出处方外配,导致参保人员不能正常享受医保待遇的,该费用将作为违规费用在审核拨付时予以扣除。

最后,医保医师未按上述要求执行的,要按规定进行扣分处理。累计扣分达到6分的,将进行约谈。累计扣分达到9-11分的,将暂停医师医保结算资格3个月。累计扣分达到12分的,将解除医保医师服务协议。

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医保控费的主要手段之一是DRGs付费

“控费的主要手段之一是DRGs(疾病诊断相关分组)付费。”陆伟介绍,作为医保支付手段的DRGs具有广阔的发展前景。

2019年5月20日,国家医疗保障局公布DRG付费国家试点城市,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确定了“2020年模拟运行、2021年启动实际付费,到2021年,所有试点城市实施DRG付费’的分步走任务。

DRGs是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组,以组为单位打包确实价格、收费、医保支付标准。

“DRG本质上是管理工具,既可以用于付费管理,也可以用于预算管理、医疗质量管理。”

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2019年10月,浙江省医保局发布关于公开征求《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(征求意见稿)意见建议的公告,要求实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费。

“医保基金的有限性,决定了‘点数法’必将成为必然,成为医保基金“串底”风险的重要‘杀手锏’。”陆伟介绍,早在2016年7月,金华市7家主要医疗机构作为试点,率先开展了以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革,且成效明显。

金华市在分组谈判后,建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统,实行信息化管理,各种数据更标准、规范。支付方式的改革也促进了临床路径的管理应用。对参保患者来说,自负费用增速下降,患者满意度也不断提升。

陆伟强调,金华市在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异,引入了“(成本)差异系数”。“这种医院间的点数差异细化到了分组,避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理,更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。”

写在最后

陆伟强调,DRGs支付的改革一方面是实现更合理的医保控费,另一方面也是为了支持分级诊疗制度的落实。DRGs医保支付制度改革,基于行业平均成本测算而定的支付结算价格,按照同病同价统一标准,大医院诊疗小病种可能存在亏损的情况。

另外,也能促使医院重新定位,形成以病种为抓手,常见病、多发病在社区、在基层;疑难重症在大医院,上下建立双向协作和转诊的机制。实现小病在社区、大病去医院、康复回社区,形成合理的就医格局。

原标题:三医联动背景下,医保控费工程实现了什么样的“跨越”?

来源:清华医疗服务治理

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关键词:
医保,医疗,医院

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