DRG实施后健康险产品的发展趋势

2020
08/20

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Latitude Health
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DRG实施后健康险产品的发展趋势来了,赶紧来看看吧!

DRG实施之后,以住院产品为核心的商保产品将如何发展是市场较为关注的问题,在这方面参照东亚其他地区的市场趋势更具参考意义。

从中国台湾地区市场来看,实施DRG之后在医疗费用方面的变化和商业保险的设计和发展是紧密相关的,主要的趋势是日额为核心,限制细化。

第一,2018年台湾的住院平均每日费用为6429新台币(人民币1508元),如果按照健保公布的医院住院费用用户自付比例平均为26%来计,则个人需支付每日住院费用平均为1671新台币(人民币392元)。因此如果购买最常规的住院日额1000新台币的保险产品,则可以补充很大一部分的住院费用,如果购买更高的日额,则在费用更高的项目如开支更高的疾病住院、加护病房等项目上得到更好保障。

由于台湾的住院日额产品不设免赔额,因此发生住院后得到保障是非常直接的,对于大部分普通住院来说,合适的日额对于减轻自付部分的负担有效。

第二,住院产品中有很多已经涵盖住院前后一定天数(如两周)的门诊费用,顺应住院费用在DRG实施后往住院前后转的变化,尤其是住院前门诊。

第三,除了日额型的住院产品,台湾还有实支实付型的住院产品,这种产品可以是长期的,也可能是一年期的。这种产品有主险也有附加险,产品设计的核心是允许被保险人在住院费用上选择实支实付或日额两者中高的来获得理赔。这主要是因为在DRG实施以后,部分高昂的费用(如医疗耗材)并不涵盖在DRG打包组中,遇到这部分情况的病人面临较高的自费医疗开支,因此保险公司设计了实支实付产品,如果以实支实付的金额高于日额,则可以选择实支实付。不过,实支实付产品也有最高限额,通常每一项都有,比如住院病房会有相应的最高限额,手术也有相应的最高限额。同时,实支实付产品可能比日额产品要价格更高一些。

从保险公司的角度来看,由于住院保险都没有免赔额,保险公司在设计产品的时候从几个角度来控制风险:

一是将住院的项分的比较细。先分为病房费用,和医院杂费及手术费,住院前后门诊,门诊手术这几类。病房费用则再分为一般病房和加护病房/烧烫伤中心,有的产品还更加细分到未实施外科手术的一般病房,和实施外科手术的一般病房。

二是在实支实付产品上,每一项都设置限额,比如一般病房每日限额最高为保额的一定百分比,加护病房则有另外的百分比。

能够划分到比较细的程度,并设置相应的限额,对保险公司来说有助于控制风险,这种设计需要市场有比较透明的住院费用,DRG实施对这一点就很有利,市场由于住院进行了打包收费支付,保险公司可以依据健保支付的点数来获得相应的价格数据,从而设计产品限额。

和大陆地区的住院产品(百万医疗险为主)相比,台湾地区的产品保额并没有那么高。台湾大部分住院产品的住院保额为日额的3,000倍为最高,如果以比较常见的1000新台币日额来计,则相当于300万新台币的保额(人民币70万元),如果选择日额为5000新台币(人民币1,173元),则保额为1500万新台币(人民币351万元)。可见要在选择非常高的日额情况下才能达到类似大陆地区百万医疗险这样的保额,而一般较常见的1000新台币日额情况下,保额是比较低的。

不过,这也从侧面揭示了一个问题,即保额并不是越高越好,对于被保险人来说,够用的保额配上合理的保障范围,以及合理的价格,才是最佳状态。而对于保险公司来说,设置保额的限度可以避免风险,同时在最佳的保障提供状态下,给与能够给与的保障,而不是将保额作为一个营销点来出售。

台湾的住院日额型产品不设免赔额,如果用户住院和手术属于相对常规的项目,没有高风险、高额耗材或者昂贵的自费项的情况下,购买日额产品是可以满足住院的保障需求的。

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关键词:
DRG,健康险,人民币

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