黄智勇：主动脉疾病微创治疗常见问题解答

本文转自微信公众号：血管外科黄智勇

专家简介：黄智勇，深圳市罗湖区人民医院血管外科主任，副主任医师。在周围血管疾病诊治方面具有丰富经验，可行胸腹主动脉瘤的腔内隔绝术、人工血管置换术；动脉瘤及动脉闭塞病（内脏动脉、锁骨下动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄）的开放手术及微创介入治疗，动脉置管溶栓、取栓治疗，静脉血栓性疾病的外科手术微创治疗，下腔静脉滤器的植入取出，血管瘤及血管畸形的微创治疗，透析病人自体动静脉瘘的建立及使用维护。

1、什么是主动脉瘤？主动脉瘤是肿瘤吗？会转移吗?

一提到主动脉瘤，很多人会联想到是不是主动脉长了肿瘤？会不会是癌症？会不会扩散、转移？其实，主动脉瘤并不是肿瘤，而是指主动脉壁局部或者弥漫性的扩张，主动脉的最大内径超过正常主动脉内径的1.5倍，这时候就像主动脉上长了一个“瘤子”，因此被称为主动脉瘤。我们平常说的肿瘤是指正常细胞癌变后无限增殖形成的新生物，与主动脉瘤其实是完全不同的概念，所以说主动脉瘤其实并不是肿瘤，更不是恶性肿瘤，所有并不用担心主动脉瘤扩散或转移的问题。

动脉瘤根据类型的不同，又可以分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三种。

真性动脉瘤是指动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱形成的局限性动脉异常扩张，此时血管壁还是完整的，只是出现了扩张而已；

假性动脉瘤是指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由于创伤所致。此时血管壁完全破裂，但漏出的血液被血管周围的软组织包裹，从而形成“瘤子”，即假性动脉瘤；

夹层动脉瘤则是由于动脉内膜破裂，导致血液从内膜的破口冲入内膜和中膜之间，同时高速血流的冲击下动脉壁的中膜也被破坏撕裂，使得血管形成两个腔隙，原来的血管称为真腔，后来被血液冲出来的腔称为假腔。由于假腔内充满血液，假腔看起来像是主动脉壁内出现的“夹层”，且动脉扩张到一定程度呈“瘤样”，所以才称为“夹层动脉瘤”。

2、主动脉为什么会发生扩张，形成夹层或动脉瘤？

人体的动脉血管正常是由三层结构组成的，从内向外称为内膜、中膜、外膜，可以理解为我们穿的“三层衣服”，但是这“三层衣服”是没有缝隙，紧紧贴在一起的。在正常情况下，内膜是非常光滑的，血液顺着内膜向前流动到达各个器官脏器供血。

在前面提到过，动脉瘤出现的原因都是动脉管壁病变、弹性减低、结构薄弱，之后在长期血流冲击或其他因素的作用下，动脉内膜出现破裂，此时就像我们最里面的衣服破了一个洞，我们出的汗就会流到中间，“浸湿”中间的衣服，从而形成所谓的夹层。如果血管壁全层破裂但是漏出的血液被周围组织包括，形成的就是假性动脉瘤。总之，动脉瘤或夹层形成的根本原因就是动脉壁出了问题，弹性减弱，出现破损。进一步分析，使动脉壁出现问题的病因包括以下这些：

①遗传学因素：一些遗传学疾病包括马凡（Marfan）综合征，特纳（Turner）综合征，埃-当（Ehlers-Danlos）综合征等都会造成血管壁结构异常；先天性主动脉畸形也会增加主动脉瘤的发病率；

②感染性疾病：梅毒性主动脉炎、心内膜炎、皮肤科红斑狼疮都会影响主动脉的正常结构，形成主动脉瘤；

③高血压：高血压患者在夹层动脉瘤中所占比例为80%以上。因为高血压的主要表现为体循环血压升高，即血液对动脉壁的冲击力增高，造成对主动脉的损伤；

④动脉粥样硬化：抽烟、高血压、高血糖、高血脂等会导致动脉粥样硬化，硬化斑块表面的内膜相比于正常内膜更容易破裂，导致动脉瘤和夹层的发生；

⑤创伤：主动脉发生创伤，常见于交通伤、撞击伤或高空坠空伤。

3、通过吃药可以使主动脉瘤或夹层缩小或者不再扩大吗?

主动脉瘤和夹层目前最主要的方式还是通过手术治疗，尽管药物也可以在一定程度上治疗主动脉瘤，但药物并不能治愈主动脉瘤，也不能使主动脉瘤或夹层缩小或者不再扩大。目前运用于主动脉瘤治疗的药物包括一些降压药、降糖药、降脂药等，主要的目的是控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症、冠心病及心功能不全等病因，因此只能暂时减少主动脉瘤破裂大出血的风险，而并不能治愈主动脉瘤。

4、主动脉疾病有什么饮食禁忌吗？

主动脉夹层的患者应合理安排饮食，养成良好的卫生习惯。多休息减少体力消耗，增强机体同疾病作斗争的力量，多吃清淡食物，满足营养的需要。保持情绪稳定，保证充足睡眠。就主动脉疾病本身而言，其实并没有什么明显的饮食禁忌，只要保持合理的饮食习惯就好了。但其实从病因上来看，很多主动脉瘤的患者本身是可能有高血压、高血糖、高血脂、动脉粥样硬化等基础疾病的，因此在饮食上要在这方面进行一定的控制：高血压患者注意盐的摄入量；高血脂患者平时要少吃油脂高的食物。同时，对于动脉粥样硬化的患者，甚至是所有的患者，戒烟戒酒其实都是有必要的。

5、主动脉夹层很危险吗？是不是一发病是需要马上手术？

主动脉是人体动脉的主干道，所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的，一旦动脉内膜出现破损，血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层，本来由三层结构保护的血管就变得只有一层血管外膜保护，因此极其容易出现血管破裂，造成大出血等严重并发症，甚至引起患者发生猝死。大家都知道急性心肌梗死死亡率很高，但其实在心血管疾病中，比急性心肌梗死死亡率更高的就是主动脉夹层。50%主动脉夹层患者会在48小时内死亡，70%会在1周内死亡，90%患者会在3个月内死亡，由此可见主动脉夹层其实是很危险的疾病。

理论上说，主动脉夹层一旦发现以后，越早手术越好，因为这随时有破裂出血风险一旦破裂，会直接危及到生命。但是主动脉刚撕开时，管壁水肿脆弱，马上铆上支架有加重撕裂的可能，同时，发病时全身会有严重的炎症反应，立刻手术有时会加重炎症打击，导致严重后果。同时高血压也会影响到正常的手术，会增加手术风险，所以要先进行一段时间的保守药物治疗，比如应用一些降压药物、镇痛药物，控制血压正常，等到急性炎症期过去后就可以进行手术了。

但如果有胸腔渗出严重、疼痛症状无法缓解、远端脏器灌注不良等情况，则应当机立断及早手术。

6、腹主动脉瘤一般多大需要手术？手术时机是怎么样的？

腹主动脉瘤的手术适应症为：

①瘤体直径≥5cm，或瘤体直径＜5cm，但不对称易于破裂者；

②伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者；

③压迫胃肠道、泌尿系统引起梗阻或其他症状者；

④引起远端动脉栓塞者；

⑤并发感染。

关于手术时机问题，动脉瘤的直径大小不能作为唯一的指标，除此之外，是否需要进行手术还要考虑瘤体到最低肾动脉之间的一段相对正常的主动脉（称为瘤颈）的大小，如果瘤颈过度扩张，就会造成支架锚定区不足甚至丧失微创手术机会。另外，患者的年龄同样需要考虑在内，年龄越大，患者耐受手术的能力就越小，因此老年患者还是要考虑尽早进行手术。总之，患者手术时机需要综合多方面的指标和情况来考虑，选择最合适的时机进行手术。不过需要注意的是，如果瘤体破裂，或与下腔静脉、肠管形成内瘘的患者，应该立即进行急诊手术。

7、主动脉瘤可以微创么?主动脉瘤的微创手术是怎么样的？

主动脉瘤的手术方式主要分为两种：

①开放手术：即开腹或开胸，行动脉瘤切除、人工血管置管，为传统的治疗方法，简单来说就是通过开刀，将形成动脉瘤的那一段血管切除，之后再吻合上人工血管，恢复正常的血流。但是手术创伤大、风险高，对患者的身体条件相应的要求也较高。

②腔内修复术：这类手术也就是主动脉瘤的微创手术。手术经动脉穿刺或小切口，在主动脉内植入覆膜支架，在血管有裂口处衬上一圈新的内层，将破口封堵起来，隔绝瘤腔并原位重建血流通路。因无需开胸、开腹，该手术具有创伤小、恢复快的优点。

8、主动脉夹层手术成功后还会再复发吗？

主动脉夹层手术后的患者仍然存在着复发的可能性！人的主动脉很长，包括升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉等，手术置入支架后只能对支架重建的那部分血管进行保护，而对于其他部位的血管，仍然存在着在血流冲下形成动脉瘤，甚至形成动脉夹层的风险。同时，遗留的远端腹段夹层假腔也可能会逐渐膨大，形成夹层动脉瘤。这也提示我们，在夹层手术后还是要注意控制会形成动脉瘤的基础疾病，如高血压、高血脂、动脉粥样硬化等疾病，同时再配合一些积极的保守治疗，尽可能降低术后复发的风险。

9、主动脉支架费用贵吗？进口或国产怎么选？

一般而言，国外进口的支架价格大概为10-15万，而国产支架的价格大概在5-8万，进口支架大概比国产支架贵1/3左右。由于支架结构复杂，除了金属外，还有一些人工血管膜、输送器等，使用支架的费用并不便宜。不过现在主动脉支架大部分都已经进入医保，最终落实的患者个人的价格会有较大幅度的下降。

而关于进口和国产支架的选择，虽然近几年中国制造在不断发展，但不可否认的是，国产支架与进口支架之间还是有一定的差距，因此一般来说，如果病变单纯，病变形态规整，破口位置不在转弯处的话，国产支架几乎能达到跟进口支架一样的效果；但对于部分复杂的主动脉病变和治疗技术，进口支架柔顺性和贴壁性好一些，可以减少1型内漏等并发症的发生，因此最好用进口支架。同时，价格因素在具体到每个人的治疗上，也具有不同的占比，所有具体选择什么样的支架还是需要综合考虑的。

原标题：主动脉疾病微创治疗常见问题解答——深圳市罗湖区人民医院黄智勇

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