【患者安全】《零伤害》前言

Craig Clapper,PE,CMO/OE (克雷格·克拉珀)

在美国医疗机构中，每年都有众多患者受到伤害。虽然每年的数量都不相同，但都让人不寒而栗。1999年，美国医学研究院（Institute of Medicine,IOM）在《人非圣贤，孰能无过：建立一个更安全的医疗系统》中指出，每年大约有9.8万名患者因为医疗差错和疏忽而死亡，平均每5分22秒就有一位患者死亡。2016年，另一份对患者伤害的报告估测，医疗差错和疏忽是医疗领域造成患者死亡的第三大原因，每年有25.1万人因此而死亡，平均每2分6秒就有一位患者死亡。更有甚者，2013年，据一项发表在《患者安全》杂志上的研究估测，每年由于医疗差错和疏忽而死亡的人数多达44万人，该研究估测出的死亡人数是所有研究中最多的，这意味着平均每1分11秒就有一位患者去世。

并不是只有患者会遭遇意外伤害，医务人员也同样会受到伤害。美国劳工统计局负责公布疾病和伤害数据，该数据由医疗管理人员提交给美国职业安全与健康管理局。衡量员工是否安全的最佳方法是统计总计事故发生率（Total Case Incident Rate,TCIR）, 即每工作20万小时，美国职业安全与健康管理局会收到多少件可记录在册的伤害事故。2016年，医院总计事故发生率的平均值为5.9,即每100位全职员工中有6位在工作期间受伤（假设一位普通全职员工每年工作2000个小时）。在长期医疗环境中，每100位医护人员中大约有6.4人受伤，门诊护理部相对安全一些，100人中只有大约2.3人受伤。这些数字听起来似乎不算多，但是大家可以参照另一组数据：1985-1995年，我曾在美国核电行业工作，我们的总计事故发生率仅为0.3，这个数字只是现在医疗行业的总计事故发生率的1/20。由于工作场所安全性低而导致的成本损失也是惊人的，2011年，医疗行业损失了131亿美元，平均每个工作日损失超过200万美元。

金钱固然重要，但我们同样不能忽视这些伤害给许多人带来的疼痛和苦难。发生伤害时，患者首当其冲。如果由于这些医疗差错和疏忽，患者无法得到原本应有的积极治疗效果，他们便成了最直接的受害者。正如克里斯蒂·登普西在《痛苦的解药》中提到，如果在为患者提供医疗服务的过程中，医务人员既没有表现出同情心，也没有和患者在感情上产生共鸣，那么即使患者的确获得了积极的治疗效果，他们的体验也不会好。如果医疗机构不尊重医务人员的贡献，不让他们参与有意义的工作，或让他们在工作中受伤，医务人员也会感到难受。作为医疗机构的领导者，我们的工作就是尽可能减少这样的痛苦和遭遇。但是，具体应该采取什么样的措施呢？

全力实现零伤害

本书认为，医疗机构应以“零伤害”为目标，运用经检验的医疗安全科学原理来实现这一目标。在安全事故方面，“零”是唯一可以接受的数字。领导、管理层、临床医生及所有医护人员都必须为了患者和所有医务人员的利益而竭尽全力，直至消灭可预防性伤害，实现零伤害目标。这也是他们的职责所在。在医疗行业中，许多高管对零伤害事业的看法不谋而合。唐·肯纳利曾于2011年提出“三个零”原则: 可预防性死亡为零，可预防性伤害为零，可预防性风险为零。后来，他转投贝勒医疗保健系统。无独有偶，来自爱德维科特医疗中心的首席执行官詹姆斯·斯科茨伯格以及医师主管李·萨克斯和里希·西卡注意到，对于追求零伤害的医疗机构而言，领导的警觉性起到了至关重要的作用。在普雷思加内联合公司及医疗绩效改善公司（Healthcare Performance Improvement, HPI）中，大部分负责公众安全的领导都签署了“零伤害承诺”。该活动由主线医疗机构首席执行官杰克·林奇发起，旨在管理安全方面的患者体验，实现零伤害目标。

然而，一些医疗机构的领导层仍然在抵制“零伤害”概念，将其视为不切实际的目标。他们认为，即使一个组织可以让伤害发生率每两年降低50%，逐渐向零伤害目标靠近，也永远不可能真正实现零伤害。这是一个简单的数学问题——通往“零伤害”的道路只会是一条渐近线。然而，事实真的如此吗？安全科学专家认为，实现“零伤害”是可能的。随着机构中的伤害事件不断减少，其数量也会越来越少。一开始，医疗机构可能在一天内做到零伤害；接着是一个星期没有发生任何伤害事件，再接着是一个月；最终，在某一时刻，医疗机构在一年内做到了零伤害。创世纪医疗中心位于爱荷华州和伊利诺伊州的阔德城，在总裁道格·克罗珀的带领下，他们实现了零伤害目标。他们将“患者伤害”定义为大于或等于“中度暂时伤害”的可预防性伤害。根据该定义，由于用药错误而导致轻度和暂时性皮肤反应对患者造成的伤害并没有达到“中度暂时患者伤害”的程度。但如果医生弄错了手术部位而导致患者丧失了器官功能，或因用药错误导致患者需要在重症监护室接受支持性护理，就算达到了上述程度。通过计算在过去12个月内发生的符合条件的事故数量，创世纪医疗中心在任何时刻都能做到对伤害事件进行实时监测。如果整个机构连续12个月均未发生严重可预防性伤害事件，该机构就实现了年度零伤害目标。假如后续有伤害事故发生，创世纪医疗中心就不能再算作实现年度零伤害了。

一些医疗专家认为，即便零伤害目标是可实现的，组织机构也无法承担实现该目标所必须付出的成本。这一次，反对者似乎又以数学为借口来进行反驳了：如果将安全改进工作视作机构强加于患者照护上的一系列外部规则或流程，那么，着手提高安全性时，工作体系就会变得更复杂，且成本也会不断增加。不幸的是，随着工作体系越发复杂，伤害事件往往会增加，导致问题横生。但如果将安全问题视为提高工作体系可靠性的手段，就可以让工作体系得到简化，降低出错的可能性。在伤害事件减少的同时，成本也会降低，整个工作体系的运作也由此变得更加高效。保障安全并不意味着就必须对工作体系施加更多的制约条件，而是要让工作体系更好地运转下去。

我们已看到，在其他行业中，随着安全性的提高，行业可靠性也在提升，同时成本也变得越来越低。登普西在《痛苦的解药》中提到，1995-2005年，核电行业安全事故的数量下降了70.6%；与此同时，成本也在下降，降低了28.7%。他们并没有在安全问题上投入过多的资金，相反，安全性的提高却让行业更高效地运作。医疗领域的成本节约同样引人注目。根据 HPI 客户机构投资回报研究，这些机构在过去三年内获得的支出 / 收益比为1:2至1:5不等，其中大部分实际开支节省来自保险、索赔和理赔，以及医院获得性疾病（Hospital Acquired Conditions, HACs）治疗成本的降低。

医疗机构希望在多短的时间内看到人们通过应用安全科学取得重大改进？答案可能会让你大吃一惊。我曾在加利福尼亚州圣克利门蒂的故障预防公司（Failure Prevention Inc.,FPI）为钟邱博士工作，接受过安全科学和高可靠性组织培训。钟邱博士毕业于麻省理工学院，是一名工程师，也是核电安全和安全文化方面的改革家（他是一位风云人物）。根据他的理论，制造业、化工厂、核工厂等复杂体系每两年可减少80%的损失事件（对处于文化变革转型期的大型机构而言，平均改进周期一般为两年）。比如，一个核电厂之前每年会经历100次前驱波安全事件，但在经历为期两年的改进后，数量会降至20次；再次经过为期两年的改进后，每年只会发生5次安全事故，即每4年减少95%。而在现实中，我们做到了4年下降75%——结果还算差强人意！

我和克里·约翰逊共事了很长时间，一开始他也在钟邱博士麾下工作，之后转投HPI，后来公司被普雷思加内联合公司收购。我们将类似的安全科学/高可靠性组织方法应用于电力、运输、制造等行业，而在最近的18年里，我们还将其应用在医疗行业。每次我们将安全科学应用于一个新的行业，都会遭到质疑。如何证明，对核电厂有用的东西也同样适用于煤炭厂？如何证明，在发电厂适用的东西在输配电环节同样有效？如何证明，航空业安全操守可运用于铁路、海运或货车运输？又如何证明，在电力和运输安全领域有效的东西也适用于重型制造业领域？每进入一个新行业，我们就用成果回应上述质疑——每两年将安全事故降低约 80%。

普雷思加内联合公司与HPI于2015年合并，两家机构拥有共同的愿景。在首席执行官帕特里克·瑞安的带领下，普雷思加内联合公司开启了一个雄心勃勃的项目，以期从多方面改变医疗行业，包括医疗安全、临床质量、患者体验等。同时，我们还成立了一个小型医疗咨询小组，办公地点位于弗吉尼亚州的弗吉尼亚海滩。该小组设立了很多目标，首要目标是运用安全科学和高可靠性原则减少患者和医务人员伤害事件。瑞安清楚地意识到，如果只看“满意度”，而不去衡量和改善患者体验，就会阻碍医疗行业的发展。将患者体验简单地称为“满意度”会降低患者体验的重要性，同时也会影响临床医生工作的敬业度，因为医生希望提高的是患者的照护质量。为了做出改变，瑞安召集了一批专家，包括托马斯·李、克里斯蒂·登普西和詹姆斯·梅利诺。通过詹姆斯·梅利诺的《服务狂人》，我们可以了解到更多关于患者体验的内容；托马斯·李的《医疗领域中盛行的共情现象》让我们意识到医疗行业还需做出更多改变。

如今我们已清楚地意识到，安全科学在任何领域都有价值，并不局限于某一特定行业、公司或地区。我们也很清楚，安全科学同样适用于医疗行业。目前，已有超过80家医疗集团有效利用了这种方式来实现安全文化转型，包括1200家医院、急性后期照护机构、家庭保健机构、医师执业点及其他机构。附表是他们取得的部分成效。我认为，这些数据说明了一切。

这些组织机构尚未实现“零伤害”目标，但通过不懈的努力，他们非常有望取得成功。谨记，我们的目的并不仅仅是有过一次达标的经历，而是长期保持零伤害状态，出现问题后能够一次又一次实现零伤害，并逐渐延长停留在零伤害状态的时间。如果以前每周有1位患者死亡，那么，我们需要通过努力将死亡减少到每个月1例，接着减少到每年1 例。同理，如果你的机构每天发生3起工伤，试着将其控制在每天只发生1起，接着减少至每周1起。或许有一天你会发现，整个月甚至一整年都没有出现员工受伤的情况。这是可以实现的目标。在此过程中，你的努力还将改善整个机构的经济状况。

        附表　部分医疗机构安全改善情况 

翻译：何罗兰 重庆护理职业学院  

编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

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