自由的美国医生,自由的吗

2020
08/20

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尚小静
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个体职业,团体职业,雇佣职业及医生集团....

茶余饭后,谈到“自由”,中国医生大多会聊到美国医生的“自由”——个体执业,“体制外”的自由人~

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的确,在美国,医生的职业路径选择较为灵活,大体上来讲,有三条路:

1.     个体执业(solo practice)即自己开诊所/治疗中心,单打独斗。中文俗称“个体户”。

2.     团体执业(group practice)即两个或更多医生通过签约合作等方式组成团队或集团,分摊成本共享资源和收益。中文俗称“抱团”。

3.     雇佣执业(employed practice)即受雇于某一医疗机构(医院/医生集团)。中文俗称“上岸”。 看下近十年来的数据,其实啊,“自由”的比重在大幅下降,大量的“自由”人都选择了“抱团”或者“上岸”。和许许多多其他的社会现象一样,其背后的推动力也是来自支付方的压力。

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在美国无论是医生还是医院的收入都主要来自保险。随着美国价值医疗改革的全面铺开,政府对行医的监管规定日益增多,保险支付也愈发复杂严苛,逐渐由较为简单的按服务付费(FFS/ fee for service)转变为综合了多项患者、诊疗质量指标的按质付费(value-based payment),这就给个体执业的医生带来了极大的几乎是无法承受的成本压力:EMR(电子病历系统)的使用、质量数据的收集和上报、医疗保险保单的填报等等都是赤裸裸的成本。加之美国的保险条款过于复杂且受到整体议价能力的影响,为了节省开支、共享资源提升议价能力,大量个体执业的医生便选择和其他的同仁联手组成团体执业,或者干脆选择到一家大医院或者大的医生集团领工资。

同样的压力下,很多小规模的医生执业团体逐渐联合,形成大的执业团体;且很多不再遵循传统的单学科模式,而是采用多学科合作的方式,以扩大服务量。这样一来,医生集团(Physician Group)作为医生团体执业的机构实体,扮演的角色愈发凸显,成为了目前美国医生执业的主流模式。

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医生集团,负责医生招聘和管理、薪酬福利管理、医生权益保障和再教育,为医生交付医疗责任险,负责电子病历系统管理以及其他日常管理工作;同时代表医生与医疗服务闭环中的另外两方签订协议,即与医疗机构(如医院)协定服务提供与支付、收益分配等条款;和医保支付方(如联邦医保及商业保险公司)协定报销条款及比例等。此外,医生集团还可以促进医生之间的合作,推动行业整体发展(如与专科协会协同推进最佳实践、集团内电子病历系统的互通互连等)。

美国不少医生集团已经从团体执业发展成为庞大的医疗机构,它们也雇佣了大量的医生——梅奥诊所、克利夫兰诊所、凯撒医疗都是典型的例子。其中凯撒医疗不仅拥有医生集团和医院诊所,同时还拥有了自己的保险:凯撒保险,形成了整合的医疗模式。

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美国医生集团和医院的合作关系可谓是纷繁复杂,美国医院协会(American Hospital Association, AHA)将其分为:

1. 无壁垒医生集团(Group Practice Without Walls,GPWW)

  是指医生在加入医生集团后在其自有机构中执业,分摊经济风险、财务、市场推广、管理等成本

2. 医生医院组织(Physician Hospital Organization, PHO)

  是指一个医生集团与一个或多个医院形成合营企业(Joint Venture),双方在运营中仍然保持各自的行政管理与财务自主性,是目前存在时间最长、最为普遍的模式。

3. 管理服务组织(Management Service Organization, MSO)

   一般为医院或PHO下设的独立营利性公司,主要负责提供与医生执业相关的管理服务、以营利性的运作模式管理医疗服务合同与服务网络的构建,通过投资决策等为所有者创造利润。

4. 一体化薪酬模式(Integrated Salary Model,ISM)

  是指一个由医院、医疗服务公司/医生集团和教育型或研究型基金会组成的独立合法的实体。一般情况下,这个实体以及3个组成部分都是非营利的,享受税务赦免政策。如:梅奥诊所。

5. 股权模式(Equity Model)

   由两部分团队组成:一是由部分或全体成员医生拥有的医生集团,即核心团队;二是由核心团队拥有的管理服务组织。如:凯撒医疗

6. 基金会模式(Foundation)

与MSO类似,基金会以非医疗人员为主,一般是医院的附属子公司或与医院从属相同的母公司,负责管理设备设施、工具和供应等管理业务;通过与医生拥有的实体 (医疗机构、医生集团、私人诊所等) 签约,共同提供医疗服务。这一模式在特定条件下也享受税收豁免,如:克利夫兰诊所。

等等等……

尽管在不同模式下各类机构的性质、运营规则不尽相同,但各类机构的职责与分工较为明确。医生集团主要负责提供医疗服务。医院等医疗机构负责提供场地、设备等必备的基础设施以及助理医师、护士和术后护理团队等辅助医疗服务。管理服务组织等机构则负责运营管理及投资决策等非医疗服务。

关于令人头晕眼花的保险,医生集团会代表医生与联邦政府险以及商业保险公司进行谈判并签署协议,成员医生在服务过程中均按照协议统一行事。此外,医生集团会为医生购买相关的医生执业保险,如医院与医生的医疗事故险(Malpractice Insurance),用于误诊、延误治疗、转诊意外等事故赔付。

从“自由”的个体执业转变为“上了岸”的团体执业,有了医生集团去谈保险、上保险、料理行政后勤杂物,医生们就有了更多“自由”的时间以专注于自己的核心业务了。“自由”还是“不自由”,还真是个哲学命题。

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关键词:
医生集团,医生,美国,执业,模式,诊所

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