围麻醉期突发急性肺不张典型病例分享

围麻醉期的肺不张可始于麻醉诱导，持续于术中，可达术后2日。给麻醉医师选用全麻带来顾虑，尤其是老年患者及呼吸道潜在疾病患者，其风险往往是致命的。

为了让广大同仁深入了解该并发症，本期，我们分享一例典型病例分享给大家：

患者，张某，女性，61岁，ASAIII级，术前诊断为结石性胆囊炎，拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

术前检查：X线示右肺纹理增粗，模糊。既往有高血压病史数年，术前访视自诉偶有干咳，听诊心肺正常，术前未用术前药。

入室后开放静脉输液，测血压138/79mmHg，心率67次/分，呼吸15次/分。经静脉诱导给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯15mg。经口明视气管内插管顺利，导管插入深度23cm。固定导管后控制呼吸潮气量480ml，呼吸比1: 2，呼吸频率12次/分，测血压129/63mmHg，心率59次/分。术中1%七氟醚吸入加丙泊酚220mg/h加瑞芬太尼400微克/h静脉泵注维持麻醉，患者状态平稳。

探查胆囊时，患者体位由平卧位改为头高60°、左侧30°手术中，患者出现呛咳立即停止手术操作，加快丙泊酚滴注速度并静脉追加维库溴铵2mg，芬太尼0.05mg。患者状态平稳后继续手术，观察患者发现胸廓起伏不对称，且潮气量降至380 ~ 430ml。调整气管导管，呼吸频率由12次/分升至14次1分。

手术结束时减浅麻醉，患者吞咽反射恢复，意识清醒，吸痰后拔除气管导管，面罩吸氧，发现手指氧饱和度监测由99%进行性下降，下降最低至78%。面罩吸氧加压辅助呼吸，手指氧饱和度由78%上升至92%左右不再升；同时，发现胸廓不对称明显，右侧起伏较大，左侧无起伏，叩诊右侧清音左侧浊音，听诊右侧呼吸音清晰，左侧呼吸音消失，怀疑左侧肺不张。

床边胸片检查示：左肺不张，右肺中叶炎性变；行纤维支气管镜检查，见左主支气管下2cm处有大量淡黄色及灰黑色黏稠分泌物堵塞，吸引困难。用0.9%氯化钠注射液加沐舒坦由纤支镜注入稀释痰液后，吸引与钳夹交替方可取出，纤维支气管镜前行至左主支气管远端叶支气管开口处全部被大量淡黄色黏稠分泌物堵塞，导致吸引困难。同样上述方法吸出痰液，随即见左侧胸廓随呼吸起伏，逐渐恢复，呼吸频率为16次/分，血压142/83mm/Hg，心率73次/分。

复查X线提示：左肺不张恢复期改变右肺中叶炎性改变，回病房后给予化痰、消炎治疗，并嘱多饮水，翻身叩背术，术后随访患者状态良好，各项生命体征平稳，1周后痊愈出院，未见后遗症状。

那么，针对围麻醉期突发急性肺不张，我们有哪些思考？

围麻醉期预防急性肺不张的发生，我们宜做好以下工作：

①麻醉前与患者及主治医生进行及时有效的沟通，向患者及家属详细了解患者病情和身体状况，建议禁烟2~3周，若有肺部感染则延期手术2~ 3周。

②有明显危险因素的患者，应延期手术并进行强化治疗。

③对慢性阻塞性肺疾病患者或慢性支气管炎患者，术前应加强胸部物理治疗，训练深呼吸和咳嗽，增加肺容量。

④麻醉期间保持气道通畅，避免长时间固定的潮气量通气，应定时吹张肺。

⑤术毕尽早让患者苏醒，充分恢复自主呼吸；在拔管前反复吸引分泌物，同时避免纯氧吸入。⑥回恢复室后，定时变换体位，鼓励咳嗽和早期离床活动。

围麻醉期出现急性肺不张时，由于麻醉用药的原因很多症状都会被掩盖，不易识别。

要做到快速识别，首先要求麻醉医师在术前访视时详细询问患者的既往病史及现病史，仔细体检，并查看胸部的影像检查结果。其次在麻醉间密切观察患者的皮肤颜色变化，监护以监测结果的变化，当出现患者皮肤发绀，血氧饱和度下降，血压下降等症状时，结合病史可考虑急性肺不张的可能。一旦怀疑出现急性肺不张可行肺部听诊、叩诊确诊，有条件的还可行肺部透视或纤维支气管镜检查以确诊。