围麻醉期突发急性肺不张的原因分析及应对策略

围麻醉期突发急性肺不张是指患者在围麻醉期骤然出现肺段、肺叶或一侧肺的萎陷，从而丧失通气的功能。相关研究表明，急性肺不张是手术后严重的并发症之一，尤其多见于全身麻醉之后。但需要注意的是，局部麻醉、区域性神经阻滞同样也会发生肺不张。

全身麻醉后出现的肺不张自20世纪就已有描述，围麻醉期的肺不张可始于麻醉诱导，持续于术中，可达术后2日。给麻醉医师选用全麻带来顾虑，尤其是老年患者及呼吸道潜在疾病患者，其风险往往是致命的。

首先，我们对原因进行分析：

1.患者因素：

患者存在急性呼吸道感染，呼吸道急性或慢性梗阻，围麻醉期间最常见原因为气道被黏稠的分泌物所堵塞。另外，患者有慢性气管炎，吸烟，肥胖，年老呼吸功能减弱或存在睡眠呼吸暂停综合征等。

2.麻醉因素：

麻醉期间使用肌松药，吸气性张力消失，相对腹压增大，压缩肺组织导致肺不张。有时小气道早期闭合使其远端气体吸收，特别是麻醉诱导和维持时使用100%纯氧，更加速了肺泡气的吸收和塌陷。因此，现在更多主张使用空气。

另外，全麻下VA/Q偏离正常，机体的缺氧性肺血管收缩机制又被吸入麻醉药抑制，使肺泡内气体加快吸收，导致肺不张。

除此之外，肺泡表面活性物质丢失也可导致肺不张。因此，术毕充分膨胀肺部是必要的；术后镇痛不完善，可使患者呼吸受限从而不能充分扩张肺部。

3.手术原因：

手术导致的肺部漏气或气道压力增高，肺部切除术后剩余肺组织固定不完全导致移位或扭转，出现肺不张。

4.其他因素：

如术毕未及时排痰、吸痰，体位错误未能及时引流等亦可导致肺不张。

那么，针对围麻醉期突发急性肺不张，我们可以采取哪些应对策略？

首先必须强调的是，麻醉期间机体出现急性肺不张时，若没能及时发现，机体肺不张范围扩大，呼吸功能代偿不足，可能使患者因缺氧而致死。

若初步诊断为肺不张，则按急性肺不张的处理措施进行治疗：

①去除引起肺不张的病因，如吸痰，变换体位引流，移除压迫肺部的肿物等，其中纤维支气管镜的应用不仅可明确梗阻的部位和原因，且可进行分泌物的吸引和异物的钳取。

②适当的物理治疗。

③若有低氧血症则用5 ~ 15cmH2O 的经鼻导管持续气道正压（CPAP）通气。

④适当应用其他如雾化吸入、祛痰药、支气管扩张药、激素等改善通气功能。全麻患者应在术后尽快使患者苏醒，充分恢复自主呼吸并吸痰后拔管。围麻醉期时时监测呼吸功能及动脉血气。

围麻醉期出现急性肺不张时，由于麻醉用药的原因很多症状都会被掩盖，不易识别。

要做到快速识别，首先要求麻醉医师在术前访视时详细询问患者的既往病史及现病史，仔细体检，并查看胸部的影像检查结果。其次在麻醉间密切观察患者的皮肤颜色变化，监护以监测结果的变化，当出现患者皮肤发绀，血氧饱和度下降，血压下降等症状时，结合病史可考虑急性肺不张的可能。一旦怀疑出现急性肺不张可行肺部听诊、叩诊确诊，有条件的还可行肺部透视或纤维支气管镜检查以确诊。