精准麻醉确保罕见主动脉弓离断疑难危重患者顺利完成全髋关节置换

一、患者基本情况介绍

患者孔先生，53岁，因髋部疼痛多年加重1月，以“左侧股骨头坏死”入住中医骨伤科，拟行股骨头置换术。患者既往有高血压、冠心病史10余年，长期口服药物治疗，日常偶有胸闷、心前区不适表现。

术前在行冠状动脉造影过程中，发现有先天性主动脉畸形，经过主动脉造影和CT检查确诊为：1、先天性单纯型主动脉弓离断，主动脉弓峡部闭塞；2、降主动脉与双侧锁骨下动脉及肋间动脉多发侧支循环形成；3、前胸壁及腹壁侧支血管扩张，部分腹部脏器血管与其分支相连。

什么是主动脉弓离断？危险性是什么？

主动脉弓离断是一组罕见先天性主动脉畸形，占先天性心脏病1%~4%左右。系主动脉弓两个节段之间没有血流直接连通，造成主动脉弓缺如或仅残留纤维束。其中，主动脉弓和降主动脉之间完全离断者称为主动脉弓离断。

该患者能够存活完全依靠下列两个重要的侧支循环代偿：1、降主动脉与双侧锁骨下动脉及肋间动脉多发侧支循环；2、前胸壁及腹壁侧支血管扩张，部分腹部脏器血管与其分支相连。

通俗地说也就是全身的动脉系统，尤其是下半身的供血完全不正常，在紧张、疼痛、剧烈运动、胸腹腔压力增加的情况下，会引发严重的高血压或低血压、心力衰竭、急性循环衰竭等危及生命的危险发生。

二、 麻醉科迎难而上，发挥技术优势，确定麻醉方案

麻醉科全员到病房为孔先生做详细的体格检查和病历讨论。李之明主任综合大家的意见并指示：

1、患者情况较为少见，属先天性发育异常所致，患者代偿机制已建立且较为完善，未影响日常工作及生活，非绝对麻醉禁忌，可考虑于全麻+腰丛神经阻滞复合麻醉下行手术治疗。

2、患者虽主动脉弓离断，侧支循环建立良好，能够代偿日常生理活动需要，但手术及麻醉对患者循环系统影响较大。血压波动、手术出血、体位变化、应急刺激等均可影响侧支循环供血，造成不可挽回的后果。

3、术前要做好充分麻醉相关器械及抢救药品准备，积极备血，监测上下肢基础血压变化。术中要密切监测患者生命体征，建立上下肢有创动脉压监测，加强循环管理，及时补充血容量，保障重要脏器灌注，保障患者生命安全。术后要做好充分镇痛，减少术后疼痛刺激对循环系统的影响。

三、手术如期顺利进行

经过充分准备，手术如期进行，患者进入手术室后，麻醉医生、手术医生、巡回护士共同进行了手术核查，确定患者信息准确无误后，麻醉工作有条不紊的开始了。给予患者镇静、镇痛后，行超声引导下颈内静脉、上肢桡动脉及下肢足背动脉穿刺，连续监测上下肢动脉血压、中心静脉压。在超声及神经刺激仪引导下行腰丛和髂筋膜阻滞，提高镇痛效果，减少全麻用药对患者循环系统的影响。

在心电图、连续动脉血压、中心静脉压、脑电双频指数（BIS）等严密监测下，缓慢精准进行麻醉诱导，喉罩置入操作轻柔，杜绝患者循环系统剧烈波动。整个麻醉过程患者上下肢血压、中心静脉压、BIS、肝肾功能及内环境等生命体征极为平稳。

术中复合麻醉起到充分作用，在神经组织麻醉下，小剂量全麻药物即可达到手术要求，术中患者生命体征平稳，重要脏器得到充分保护。手术结束及时调整麻醉用药，患者神志自主呼吸恢复满意，生命体征平稳，启用针对患者病情配置的术后镇痛泵，返回ICU进行进一步治疗。患者术后镇痛效果满意，身体健康状况恢复良好，现已康复出院。

四、麻醉科无惧高、危、急、重、难患者的挑战。

此例为合并罕见疑难高危主动脉畸形的全髋置换手术，麻醉医生凭借丰富的临床经验及精准、熟练的操作技术保障了患者的生命安全，使手术平稳、安全、顺利进行，完全达到手术预期效果。术后患者对麻醉、手术效果非常满意。

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