慢性肾脏病为什么要严格控制血压（2）

大家好，我是天津市健康医疗学会心肾交互性疾病专业委员会李青大夫。 

慢性肾脏病控制血压的目的是通过控制血压，以延缓肾脏病的进展，降低心血管事件的发生风险，减少死亡率。血压既要控制达标，又不能使血压下降过度。一般来讲，慢性肾脏病血压控制的目标是130/80毫米汞柱以下，理想的范围是收缩压130～110毫米，舒张压80～70毫米汞柱。降压的基础是限盐。2013年世界卫生组织建议，普通人每日盐的摄入量应该小于5克，也就是钠的摄入量小于2克，慢性肾脏病人应该更低。无论是普通人还是慢性肾脏病人，都很难达到这个目标，所以还需要利尿治疗。首选噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪片，每天一片即可，如果水肿明显，可以换用袢利尿剂，比如说呋塞米（速尿）、托拉塞米等。可以说利尿剂是控制高血压的基础治疗。慢性肾脏病的高血压非常难以控制，需要两种或两种以上的降压药联合用药，而且往往需要大剂量。一般认为，初始降压剂四倍或者更多，就相当于普通降压药剂量的四倍，或者更多。 

常用的降压药 

一、首选普利类或者沙坦类降压药 这两类降压药都是针对前文所说RASS系统中的血管紧张素II，所以也称为RASS阻断剂，都具有降压、降尿蛋白和延缓肾损害的三大作用，是慢性肾脏病的首选降压药。根据指南，慢性肾脏病人，即使没有高血压而有蛋白尿，也应该用这两个药的一种，这两类药对肾小球出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉，可以降低肾小球的球内压力，因此可以降尿蛋白，延缓肾损害，这是积极的作用。但有时候也会导致肾小球的灌注不足，而引起血肌酐升高。过去的教科书认为血肌酐大于等于265微摩尔就应该禁用普利类降压药，血肌酐大于等于350微摩尔，就应该禁用沙坦类降压药。因此许多医生误认为二者损害肾功能，甚至只要血肌酐升高就不敢再使用。后来经过大量的临床观察，这种观点被推翻了。现在认为血肌酐不是二者使用的禁忌症，但是使用过程中，应该密切的监测血肌酐的变化。如果血肌酐升高，大于等于基础值的30%，应该减量，大于等于50%就应该停药。

列举了二者应用的禁忌症：

第一，对这两个药过敏，应该禁用。

第二，出现难以忍受的干咳，这主要指的是普利类的副作用；

第三，双侧肾动脉狭窄，在这请注意是双侧，而不是单侧，单侧肾动脉狭窄不是禁忌症；第四高钾血症；第五怀孕。另外请注意，这两类药只能选一个，选普利类或者沙坦类，两个药不能联合使用。我推荐大家使用沙坦类的降压药，比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。我推荐的理由是，第一普利类有干咳的副作用，有些患者甚至难以忍受，而沙坦类的降压药没有干咳的副作用；第二普利类导致血肌酐和血钾升高的副作用的发生率明显高于沙坦类；第三除福辛普利以外，绝大部分普利类降压药能够被透析清除，刚服完药了，一透析就会清除。而沙坦类降压药不能被透析清除，透析患者再也不用担心透析以后药效的丧失。 二、推荐长效钙拮抗剂 这一类药物是RASS阻断剂之外，首选的联合降压药物。选一个RASS系统的一种药，然后再选可以选择长效钙拮抗剂。JHC8推荐的长效钙拮抗剂为苯磺酸氨氯地平，代表药为络活喜。这一类药物的作用维持时间比较长，降压平稳，不能被透析清除，而且副作用很少。慢性肾脏病，无论什么情况下，无论到什么程度都可以使用。如果患者因为禁忌症，没法使用RASS阻断剂的时候，长效的钙拮抗剂，更是担负起降压的主力任务，没有其他药物可选的时候，选择钙拮抗剂肯定没有问题。 

三、β受体阻断剂 代表药物是倍他乐克。这一类药可以使心率减慢，心肌的收缩力减弱，心的排出量下降，通过这些作用达到降压的作用。同时还可以使心肌的耗氧量降低，对心脏还有保护作用。此外，这一类药物对肾素-血管紧张素-醛固酮系统也有一定的抑制作用，对心脏也有一定的保护作用。 

四、α受体阻断剂 代表药物是特拉唑嗪。这一类药物的直接扩张血管，而且作用比较强，常常引起体位性低血压。比如用药以后蹲着突然起来或者躺着突然起来以后导致血压低，甚至有这个女的出现体位性低血压晕厥休克。所以说这一类药能不做一线降压药。普通的高血压患者很少使用，但是慢性肾脏病人的高血压非常难控制，在其他降压药治疗效果不佳的时候，常常把它搬出来使用。

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