探索医养结合无缝衔接,打通养老服务“最后一公里”

2020
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海医会全科医学分会
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探索医养结合无缝衔接,打通养老服务“最后一公里”

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北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心位于朝阳区水碓子东路,中心现使用面积7000平米,下设6个社区卫生服务站,1个益智康护养老照料中心,服务辖区4.48平方公里,承担12万人口的“六位一体”社区卫生服务工作及周边街道的老年疾病医疗与康复护理工作。中心以中医药服务、老年病诊治与康复护理为特色,开设有全科、中医科、血液透析科、康复医学科、胃肠镜室等20余个科室,开设老年住院病床150张,血液透析20台(床),预计10月病床将增加为250张、使用面积将增加至10000平米。中心配有呼吸机、心电监护仪等大型先进医疗设备,具备血气分析、肺功能等检查检验能力,可行PICC置管术、超声引导下关节穿刺等多项诊疗技术。中心是“北京市特色中医诊区”、全国和北京市“示范社区卫生服务中心”、“全国优质服务示范社区卫生服务中心”、“全国社区康复示范基地”、“朝阳区社区康复培训实践基地”,连续多年荣获朝阳区绩效考核先进单位,北京市医保先进单位,是首都医科大学附属北京朝阳医院的紧密型医联体成员单位。

中心自2002年开设老年病房以来,以中西医结合治疗老年常见慢性病、晚期肿瘤等的治疗、康复与护理为特色,积累了丰富的临床经验。2012年,中心被市、区老干部局确定为朝阳区唯一一家社区卫生服务机构老干部定点康护病房,设有老干部康护病床20张。多年的临床护理服务工作经验使中心成为北京市朝阳区唯一一家中华护理学会老年专委会“全国老年专科护士培训班”临床实践基地。中心为患者提供极简取药、上门送药等服务,借助“瞩目系统”、“一键呼”、“叮咚服务”等信息化技术为辖区老年人提供健康管理服务。通过工作人员多年的不断努力,中心在老年病诊治、康复、护理方面的工作得到了社区居民的广泛认可。对于失能、失智等老年患者,采用医养结合模式,社区卫生服务机构可以弥补社会养老机构的不足,更加贴近社区居民,保障居民基本医疗和特需的康复护理需求。如何实现医中有养,养中有医?中心在多年探索医养结合服务模式方面有哪些经验可以分享呢?中国全科医学网特此采访了六里屯社区卫生服务中心刘运杰主任。

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01  医联体提高基层医疗质量 助力医养结合医疗资源布局

组建强大的医联体团队

2012年,中心正式成为朝阳医院医联体的主要成员单位,与朝阳医院心内科、神经内科、呼吸科、肿瘤科、肾内透析科等成为业务对接科室;通过远程医学诊疗平台,实现放射影像、超声检查、心电图等诊断同质化;建立了上下转诊、会诊、特殊检查的绿色通道,畅通医联体双向转诊,实现危重病患者转诊转院的无缝对接;慢病管理“专权结合”,中心在全科医护防团队的基础上,与朝阳医院组建慢性病管理专全团队,专全团队由朝阳医院专科医生和中心的社区全科医生、社区护士、健康管理师共同组成。目前中心成立了高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四支专全团队。

提供专业、优质、同质化的医疗相关服务

中心积极探索“紧密型医联体”建设,2018年与朝阳医院急诊科建立朝阳医院合作病区,由朝阳医院急诊科委派病区主任及护士长,常驻病区查房带教;2019年又与朝阳医院建立了紧密型医联体——“呼吸机依赖患者康复中心”,通过优质医疗资源下沉以及多学科专业团队协作,整合医生、护士、呼吸治疗师、康复师、营养师、药师、临床心理等多方力量,为患有心脑血管、呼吸系统等多种老年病、慢性病的患者提供专业、优质、同质化的诊疗、康复与护理服务。

助力医养结合养老模式

通过几年的努力,逐渐形成三级医院放得下、基层社区医院接的住、老百姓放心的就医新格局。在医联体内形成资源共享、信息共享、人才共享,医疗服务能力不断提升,医疗服务规范进一步加强,规范紧密型医联体建设,有效推进优质医疗资源下沉,为医养结合养老模式进行医疗资源布局,夯实基础。

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  2019年7月4日与朝阳医院建立了紧密型医联体——“呼吸机依赖患者康复中心”。

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朝阳医院合作病区责任护士长杨昆,为中心护士做简易呼吸器的临床应用的培训。

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 2019年4月5日,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科主任郭树彬、副主任梅雪、护士长刘颖青到六里屯社区卫生服务中心朝阳医院合作病区进行教学大查房,中心主任刘运杰、业务副主任王艳红及病区全体医护人员共同参与查房学习。

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朝阳医院医联体专家呼吸科逯勇主任在中心出诊、带教。

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朝阳医院合作病区责任主任王烁主任带领医护人员查房。

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六里屯社区卫生服务中心自2012年成为朝阳医院医联体成员单位以来,与朝阳医院心内科、神经内科、呼吸科、肿瘤科等成为业务对接科室;同时,建立了上下转诊、会诊、特殊检查的绿色通道。随着医联体建设不断深入发展,进一步探索与朝阳医院更加紧密的医联体模式,在中心建立了朝阳医院合作病区,与朝阳医院急诊科等科室实现了危重病患者转诊转院的无缝对接。

02 做实家医签约服务,建立家庭病床 筑牢医养结合服务网底

中心不断探索服务内涵、优化服务流程,做实、做细、做精家庭医生特色签约服务,推出家医签约特色服务包。

建立27支家庭医生服务团队,每支家医团队服务1500-2000人。2017年启动建立家庭医生签约服务中心,智能“医疗服务包”——朝阳区区域家庭医生签约管理平台和“朝阳健康”、“朝阳管家”、“朝阳专家”APP相继上线,通过互联网,为百姓提供个性化的家庭医疗服务。中心不断探索服务内涵、优化服务流程,做实、做细、做精家庭医生特色签约服务,推出家医签约特色服务包。并对辖区内49户、77名80岁以上的签约老人开展“一键呼”服务。

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家庭病床的建立是基层卫生服务机构的医务人员走出医院大门,走进社区、走进家庭,不断满足社区居民医疗服务需求的重要措施,也是适应医养结合发展的一种新的医疗护理形式。

中心成立家庭病床科,依托朝阳特色的医养结合“四进”服务(病床、巡诊、送药、E网),在原有上门巡诊的基础上,开设家庭病床服务,并依托家医团队,为建立家床的患者提供“送入式”的家庭护理和更精准的医疗服务。制定家庭服务规范,从服务项目、医疗安全、建床、撤床、流程管理等方面规范家庭病床的管理。医护人员严格按照家庭病床各项管理制度和操作流程,为家庭病床患者进行每周2次的巡诊、查床,观察病情、诊断和治疗服务;为患者提供上门胃管、尿管置、更换,肌内注射、静脉输液等医疗服务;向病人及家属现场讲解如何观察病情和急救方法,以及护理技巧、健康知识等,避免长期卧床的患者因家人护理不当,发生褥疮等问题;针对长期卧床,咳嗽咳痰,易发生肺部感染的患者,经仔细查体并结合患者的症状,行相关检查(如血常规、尿常规、血糖、生化、心电图等),根据结果给予相应处理(收入院或继续在家观察);患者夜间及节假日出现状况,也可随时联系家庭病床的医生,医生视情况进行现场或视频指导;在为家庭病床患者开展治疗和护理的同时,也提供预防保健等宣教服务和给予患者必要的心理康复和心理治疗等。截止2019年底,中心已先后为99名行动不便的老年人建立家庭病床,为社区居民上门巡诊1600余次。 

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遵循“让信息多跑路、患者少跑路”的原则,中心为上门的医务人员配置信息化出诊包,并通过远程会诊系统,使患者在家中就可完成血压、血糖、尿常规、心电图等检查,并将结果上传进其公卫档案;出诊护士、全科医生、朝阳医院专科医生还可通过远程会诊系统实现三方病历共享、实时讨论诊疗方案,为患者提供更为精准的医疗服务。当患者出现病情变化时,可随时转诊至中心病房,或通过医联体绿色通道向上转诊至朝阳医院。既方便患者,又保障了中心医疗的安全性与持续性。

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03  构建医联体下的 四级医养结合康护照料服务模式和体系

重点探索社区养老照料和居家康护照料模式

建设直属本中心的道家园养老照料中心及配套的道家园社区卫生服务站,养老照料中心的部分床位用于接收在中心住院的患者,经过一段时间治疗康复后,已不符合医政、医保规定的住院标准的,但又因该部分患者身具插管或导管,及其他一些实际困难确实无法出院回家的,转至本机构直属的养老照料中心;另一部分床位用于解决辖区内有特殊养老照料需求的失能、失智、失独老人到养老照料机构进行康复、护理、照料。同时,中心将总结家庭病床开展经验,结合朝阳区居家养老“四进”服务,探索将医疗服务制作为“菜单”,将康复、护理、照护积极推行上门服务,为居家康复、养老的患者提供积极的支持。道家园养老照料中心及配套的道家园社区卫生服务站,由中心统一承建和经营管理,医疗护理管理更规范,为实现和建立真正的医养结合照料服务模式奠定了良好的组织结构和专业知识基础。通过医护、生活护理员专业团队,为老年人提供医疗、康复、护理、心理疏导、生活护理、饮食营养等服务。

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构建四级医养结合康护照料服务模式和体系

中心整合慢病科、老年病房、康复科医疗、护理、康复、照料资源,通过医联体绿色通道双向转诊的优势、借助信息化管理手段、立足现有家庭病床服务及养老照料中心,努力构建医联体下的四级医养结合康护照料服务模式,即:三级医院、社区卫生服务中心、社区养老照料中心(紧邻配套社区卫生服务站)、居家康护。患者急性期在三级医院,康复期转至社区卫生服务中心,康复期后患者可转至社区养老照料中心过渡适应,最终顺利转为居家康护回归家庭,中心为患者开展家庭病床或者提供上门巡诊服务等居家康护,患者在家发生病情变化将再次转回社区卫生服务中心或者三级医院,形成一个闭环式服务体系,尽可能达到医养结合的无缝衔接,打通养老服务的“最后一公里”,最终实现便民、利民、惠民。医中有养,养中有医的医养融合发展,是提高老年人生活水平的一条有效路径。在实际推行中,需进一步细化养老服务领域医疗、财政、优惠扶持等政策。相信未来在政策扶持、护理人员培训等方面将会更加完善,六里屯社区卫生服务中心也将在建设医养结合模式的道路上不断探索创新,做好社区居民健康的“守门人”。(本文编辑:李霖)

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关键词:
朝阳医院,医联体,医养,打通,探索

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