理清这5个问题,医院落地DRG支付方案更高效!

2020
08/14

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虽然推行DRG的政策已经明确,但是医院如何落地执行?怎么模拟?这是大多数医院面临的问题。

2020年30个DRG试点城市开始模拟运行;2021年启动正式付费……各种关于DRG分组、付费等政策纷纷出台,对于医院来说,推进DRG支付改革方案,已经到了刻不容缓的地步了。

虽然推行DRG的政策已经明确,但是医院如何落地执行?怎么模拟?这是大多数医院面临的问题。为此,我们整理了以下几点,希望帮助医院提升DRG支付方案的落地速度。

执行DRG支付,带给医院的四大变化

首先,从思想意识上,DRG支付方式对于医院的变化有以下几点:

第一,激励机制方向性的变化。主要是希望医院提升医疗效率又保证医疗质量不降低。也就是将病组的综合资源消耗控制在支付标准范围内,又能保证医疗质量不降低。

第二,收入方式改变:由“按项目付费”变为“打包付费”。DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断相关分组)是将患者患病情况进行综合分析后纳入不同的诊断组打包治疗,实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

具体来说就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。

第三,激励方式改变:由鼓励“多劳多得”向“优劳优得”转变。当前大医院绩效分配,普遍存在重数量轻质量的问题。无论是RBRVS,还是全成本核算,本质上都是“多劳多得”,这过分刺激医生追求看病数量,而造成医疗质量全面下降。

基于DRG支付方式的改革,医院将从医疗服务能力(DRG组数,病例组合指数CMI)、医疗服务效率(时间消耗指数,费用消耗指数)、医疗服务安全(中低风险组死亡率,低风险组死亡率)三个维度的六个指标,对医疗服务绩效进行评估。

这将对医院现有绩效激励产生巨大的冲击和影响,倒逼医院精细化管理。比如说,医院可以通过DRG组构成比、DRG组盈亏情况来定位医院及科室的发展现状,通过标杆值比较同类医院及本院各科室的排名,发现费用或住院时间差异大的DRG组,分析高费用DRG组的成本构成,寻找可压缩空间,从而根据成本效益分析选择最优的临床路径。

同时,DRG付费将医院成本也纳入管控,在医药耗材、医疗护理、检验检查方面做优质管理,加强各方面成本控制,倒逼医院提高医疗质量用以控制成本。

最后,DRG可以通过“医院—科室—主诊组”三层钻取DRG指标和常规指标的数据做科室监测,加上“MDC—ADRG—DRG”三层钻取的DRG指标和常规指标的数据做病组监测,以及科室组级、科室级、主诊组级,与不同级别医师之间的绩效对比,对医师做出客观的绩效评价。

第四,付费数据改变:由基于项目的付费转变为基于病案的付费。数据主要包含:医院过去3年的医院病案数据;医保平台结算数据;从各医院HIS系统中导出病案首页数据收集时段内使用编码库,以便确认编码版本,便于编码转换,包括疾病诊断编码库和手术和操作编码库;通过医院的各信息系统(包括首页)生成结算清单,实时上传医疗保障基金结算清单信息。

5个问题,帮助医院理清头绪

明确了DRG支付方式对医院的变化,还需要提出本院的核心问题,假设按DRG付费参照行业标准收入,在本院运营模式不改变的前提,我们总结了以下5个问题:

1. 本院收入变化?

2. 哪些收入拿不回?

3. 这些拿不回的收入集中在哪些科室?医疗组?病组?

4. 导致院内收入负向改变的原因?

5. 为规避按DRG付费下的潜在风险,医院各部门可采取的应对方案?

整理这5个问题以后,可能最终得到结论是费用结构不合理,影响运营收益;数据质量较差,影响入对组;CMI较低,影响总权重。

在这种情况下,医院需要全院动员,达成共识,先确保病案首页填全填准。因为DRG支付后,医院的医保收入直接关联每一份病案首页编码的完整性与准确性; 优先保障编码的全面和准确,才能真实的反映医疗运营管理中的风险并及时规避与管理。

最终建立符合DRG改革形势的医院新型运营模式,用信息化手段提升全院病案首页的填全与填准;采用CHS-DRG分组器,识别分组错误,提升医保价格谈判的能力;测算DRG的病种成本,从而核算全院DRG支付下的奖金空间;建立DRG的绩效薪酬分配方式,与DRG改革相一致,将奖金与工作量结合,提升医务人员的待遇。

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关键词:
DRG,医院,医疗

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