胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则与质量控制

2020
08/14

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华西医院胸心外科杂志
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对多学科参与的个体化手术方案制定及围术期管理进行质量控制是保证手术安全、提高患者预后的关键。

庄伟涛1, 2,高枕1,曾伟生3,徐恩五3,唐勇3,肖海平3,陈刚1,贲晓松1,乔贵宾1

1. 广东省人民医院 广东省医学科学院 胸外科(广州  510080)

2. 汕头大学医学院(广东汕头  515041)

3. 中国人民解放军南部战区总医院 胸外科(广州  510010)

通信作者:乔贵宾

关键词:胸部巨大肿瘤;手术策略;围术期管理;质量控制

引用本文:庄伟涛,高枕,曾伟生,徐恩五,唐勇,肖海平,陈刚,贲晓松,乔贵宾. 胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则与质量控制. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(9)996-1000. doi: 10.7507/1007-4848.202004071

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摘要

胸部巨大肿瘤是当前胸外科的诊疗难题之一,尚缺乏相关的诊疗指南和规范。对多学科参与的个体化手术方案制定及围术期管理进行质量控制,是保证手术安全、提高患者预后的关键。本文结合国内外及本机构的诊治经验,对胸部巨大肿瘤外科治疗的基本原则、手术策略及围术期管理等常见问题进行探讨总结,并提出相关质量控制措施以供借鉴。

正文

胸部巨大肿瘤手术难度大,麻醉风险高,术中、术后并发症多,对诊疗过程的质量控制是保证手术成功的关键。由于其罕见性,目前国内外关于胸部巨大肿瘤手术切除的文献多为个案报道[1-4],尚未见相关的诊疗规范和共识发表。为此,本文就胸部巨大肿瘤手术切除的适应证及禁忌证、手术方式、围术期处理以及术中、术后并发症的防治等需质量控制的各个重要环节进行介绍,以为临床提供借鉴。

1   胸部巨大肿瘤的定义及诊断标准

胸部巨大肿瘤是一个解剖学定义,目前尚无明确的诊断标准,该概念的引入主要强调肿瘤的巨大和手术切除的困难性。根据肺癌等胸部肿瘤中肿瘤大小分期,我们认为胸部巨大肿瘤瘤体最少应>7 cm,或肿瘤体积占据一侧胸腔 1/2 以上,对胸部重要解剖结构压迫并伴有心肺功能不全或纵隔移位[5-6]。此外,胸顶部和颈胸交界处的肿瘤,由于解剖毗邻结构复杂,对肿瘤大小的诊断标准可有所降低。

2   胸部巨大肿瘤的分类

胸部巨大肿瘤按其生长位置,可分为胸膜腔内巨大肿瘤、纵隔巨大肿瘤及颈胸交界巨大肿瘤三类(图1)。而这些肿瘤的病理类型多样[7](表1),最常见的有胸腺瘤、孤立性纤维瘤[4]、畸胎瘤[8]、脂肪瘤[9]、神经鞘瘤[10]、滑膜肉瘤[3]、脂肪肉瘤[1]等,其中巨大胸腺瘤可占 1/3 左右,良性肿瘤可占一半以上[7, 11]。肿瘤的病理类型不仅与患者的预后相关,还可作为是否术前行新辅助放化疗的参考,对生殖细胞来源或淋巴来源的肿瘤进行新辅助化疗不仅可以缩小肿瘤体积,达到最终手术完整切除的目的,还可改善预后、延长患者生存。

3   手术适应证和禁忌证

胸内巨大肿瘤体积巨大,往往意味着肿瘤呈两极化生长。一种极端是肿瘤呈惰性生长,生长时间长,恶性程度低;而另一种极端则是肿瘤生长快,恶性程度高。对于前一种情况,手术无疑是主要治疗手段,而对后一种情况,手术不能带来生存获益,但可改善巨大肿瘤压迫所引起的症状,为进一步放化疗创造机会[12]。因此,在排除手术禁忌后,均应积极创造条件,尽早手术。手术禁忌证包括肿瘤存在远处转移,预期生存时间短;患者因基础状况差而无法耐受手术或存在凝血功能障碍等。对于放化疗敏感的淋巴瘤和生殖细胞来源肿瘤,可先行化放疗,手术作为挽救性治疗手段。而对胸腺瘤等对化放疗不敏感的肿瘤在手术后出现局部复发,建议可再次行手术切除。

4   围术期及手术治疗

4.1   术前检查及准备

充分的术前检查以评估患者能否耐受手术、肿瘤的病理类型、解剖形态、血供情况及其与周围重要组织器官的毗邻关系,是制定合理手术方案的关键。胸部增强 CT 应作为术前常规检查,以明确肿瘤的血供情况以及肿瘤与心脏、大血管等重要结构的毗邻关系。CT 显示有大血管等重要结构侵犯的患者还需进行磁共振成像检查[12],必要时再加做 CT 血管造影(CTA)[5, 13]、三维重建[14]以指导手术的精准切除。由于肿瘤是否存在远处转移和病理类型对手术适应证和预后的判断具有重要意义,因此建议对所有初诊患者进行 PET/CT 检查和穿刺活检,但对于囊性病变或边界清楚可完整切除的肿瘤,可不常规行穿刺活检。

对于拟行手术的患者,如发现肿瘤滋养血管特别丰富,可在术前行介入造影检查的过程中予以滋养血管栓塞,以减少术中大出血的风险,尤其是需要分块切除的肿瘤[15-16]。此外,血管栓塞对减小肿瘤体积也有一定帮助。有研究[15]发现,滋养血管栓塞后肿瘤体积可缩小 20%~32%。

建议对拟行手术的胸部巨大肿瘤患者,术前均应进行多学科团队(MDT)讨论,MDT 常规应由来自胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科、病理科、麻醉科、手术室、输血科、康复科等多学科的专家组成[12],根据肿瘤的病理类型和生长情况,可邀请心血管外科、淋巴瘤科、头颈外科、脊柱外科等学科专家参与会诊。根据患者基础状况、肿瘤病理类型以及对放化疗敏感度制定多学科治疗方案[12]。

术前宣教也是术前准备十分重要的组成部分,一方面使患者掌握正确的心肺功能康复锻炼方法;另一方面可消除患者的恐惧心理,促进术后快速康复。

4.2   麻醉和体位

由于胸腔内巨大肿瘤对肺组织、重要器官及血管的长期压迫,患者的呼吸功能或循环功能处于代偿状态,麻醉各环节均存在巨大风险,麻醉医生应在术前全面掌握患者的临床资料,包括胸部 CT、心脏超声等,了解有无气道受累或心血管受压,制定个体化的麻醉方案以提高麻醉安全性[12]。对于气管受压严重的患者,插管前肌松药物的使用可能导致患者缺氧甚至窒息,因此麻醉医师应当谨慎判断药物用量,或采取清醒状态下半卧位插管。有文献[1]报道,由于健侧卧位时巨大肿瘤将压迫患肺和健侧肺,影响呼吸循环功能的稳定,建议在麻醉时可采用患侧卧位的方式进行麻醉和气管插管,待麻醉状态满意及呼吸功能由呼吸机完全支持后,转入健侧卧位进行手术。胸部巨大肿瘤手术存在术中大出血风险,各中心平均出血量多在 1000 mL左右[7, 11],最多可达数千毫升并导致急性失血性休克,因此建议术前做好输血预案,手术开始即申请用血,并准备自体血回输设备。

4.3   手术入路的选择

手术入路的选择应个体化,以充分暴露肿瘤、便于处理肿瘤与心血管的关系以及最大程度减轻患者创伤为原则。正中开胸切口和标准后外侧切口可满足大多数胸部巨大肿瘤手术的需求[7-8]。正中开胸入路便于显露肿瘤与心脏和大血管的关系,同时可附加颈部或胸部的横切口,方便手术。标准后外侧切口适用于后纵隔和下胸部等大多数胸腔内巨大肿瘤,相较正中开胸可避免胸骨切开,可以有效减少术后疼痛和并发症的发生[1, 7]。

对于跨过中线的双侧胸腔肿瘤,可采用横断胸骨“蛤壳”切口,此切口可从前方分离肺门,经心包内分离肺血管。对于前上纵隔肿瘤或上胸部肿瘤可使用颈胸前外侧 L 形切口,此切口可以有效游离颈胸交界处的肿瘤,并分离出包括颈总动脉、颈静脉和锁骨下血管在内的诸多重要血管[17]。

对于颈胸交界处肿瘤,由于此处容积狭小,肌肉、神经和血管密集交错,在游离胸顶部组织时常存在困难,建议请头颈外科医师协助经颈部切口进行重要神经血管的游离和头侧肿瘤的分离,然后再经胸切除肿瘤[18]。有文献[19]报道可采用经胸骨柄骨骼肌松解术(TMA)和电视辅助胸腔镜(VATS)的联合切口进行手术,这种联合切口可有效显露交感神经、膈神经、迷走神经、臂丛神经以及大血管,并避免副损伤。如果该联合切口入路面积过小,可将第 1 肋部分切除,这种方式可在不遗留下明显的外观畸形和功能障碍的前提下向前方扩大手术视野[17]。对于纵隔肿瘤与椎管内结构关系密切者,建议请脊柱外科医师经脊柱后路切口将肿瘤与脊髓和神经根分离后,再经胸完整切除肿瘤。

4.4   切除范围及淋巴结清扫

对于体积巨大的恶性胸腔内肿瘤,建议按照肿瘤外科学原则在手术时保留 2 cm 以上的切缘距离,以达到 R0 切除。对侵犯纵隔、肺及胸壁等胸腔组织结构的肿瘤,应适当扩大切除范围,进行胸壁切除、心包和肺切除等[6, 8]。肿瘤切除的同时建议对肿瘤淋巴引流区域的淋巴结进行系统性清扫[2],在达到根治性切除的同时明确肿瘤分期,方便后续治疗方案的制定。

4.5   切除方法

对包膜完整的实性肿瘤,应首先找到肿瘤包膜与周围组织的间隙,沿该间隙进行切除。良性肿瘤可行包膜内切除。孤立性纤维瘤可能有含有血管的蒂样结构与胸膜或胸部结构联系,手术先行结扎或切断肿瘤蒂部可减少出血[20]。针对巨大囊肿,如果胸腔内容积过小,可先行囊肿开窗并用吸引器吸净囊内液体以减小肿瘤体积,方便手术[21]。应当注意的是,如肿瘤为恶性或感染性病灶(如肺棘球蚴病),一般不推荐行囊肿开窗术,因为可能引起肿瘤或感染播散,甚至因为过敏反应导致患者休克。

术前造影或 CTA 发现有明确血供的肿瘤应提前行血管结扎减少术中出血,避免术中肿瘤破损,减少创面出血。与周围组织粘连紧密的肿瘤应仔细分离肿瘤与周围正常组织间隙,避免分块切除。若肿瘤特别巨大,无法显露毗邻重要组织结构,为保证手术安全可酌情分块切除或掏空肿瘤内容物,再处理受侵犯器官,但应做好周围正常组织保护,术后冲洗术野,避免肿瘤播散。对于侵犯心包腔内的肿瘤应请心血管外科专家协助手术,先切除心包腔内部分,再切除心包腔外部分。

对于胸腺瘤等生长惰性的肿瘤,再次手术或多次手术可为患者带来生存获益。Van der Mieren 等[22]报道了通过重复手术切除的策略使 1 例患者生存期延长达 14 年的案例。因此,对于巨大肿瘤切除后的复发肿瘤,仍然推荐首先考虑手术切除。如果复发肿物因与重要组织结构粘连紧密而难以切除,或已发生广泛转移,则需考虑进行放疗和化疗等综合治疗。

4.6   结构重建

对可能行扩大切除的病例,应在术前即对可能切除的结构进行重建准备。对手术造成的胸壁缺损,可使用带蒂的背阔肌皮瓣或皮肌膜皮瓣进行修补[23],或使用复合补片进行胸壁重建[24]。对于某些肿瘤侵及大血管(如上腔静脉或头臂静脉)的病例,可采用人工材料或自体心包进行血管重建或血管搭桥。近年来,3D 打印人工生物材料已应用于胸壁缺损重建,是重建和替代组织的良好方式。

5   术后并发症及处理

胸部巨大肿瘤切除后常见的并发症包括复张性肺水肿(根据不同中心经验发生率为 4%~20% 不等)[7, 11]、出血和气胸等,术后应密切监护,及时进行预防或处理。建议术中在切除肿瘤后,局部压迫患侧肺组织,并使其缓慢复张,防止因肺部快速复张导致复张性肺水肿[9]。术后 72 h 内密切关注患者呼吸情况,对轻度低氧血症者可给予低流量吸氧;对症状严重者,控制液体出入量,适当予利尿等处理,必要时需机械通气治疗[21, 25]。

此外,由于长期压迫,巨大肿瘤切除后可能会出现肺复张不良或气胸样表现,此时可适当予负压吸引和延长引流管放置时间。术后出血是巨大肿瘤切除后严重的并发症,应及时鉴别创面渗血与血管活动性出血,如考虑出血是由于创面渗血引起,可及时予止血药物或血浆输注治疗,如考虑为活动性出血应及时开胸探查止血。

6   术后多学科综合治疗

胸部巨大肿瘤术后化疗、放疗等多学科治疗手段对延长术后生存具有重要意义,尤其是对肿瘤不完全切除、减瘤手术或挽救性手术者。有研究[2-3, 7-8]显示,对于手术切除难以达到 R0 切除的肿瘤,术后进行及时的综合治疗可有效提高疗效。然而,也有文献[26]报道,对于恶性程度极高的脂肪肉瘤等低分化肿瘤,放疗和化疗的敏感性极低,放疗和化疗无法改善预后。但胸部巨大肿瘤切除后,建议再次组织肿瘤科、放疗科等多学科参与的 MDT 讨论,制定后续治疗方案。

7   总结

胸部巨大肿瘤切除不同于常规的胸部手术,其诊疗过程较为复杂,手术创伤大,术中、术后并发症发生风险高,因此需经 MDT 评估并制定个体化的麻醉和手术方案,术后需要积极预防和处理并发症,促进患者顺利康复。在手术和围术期各个环节均应进行严格的质量控制,才能保证手术效果,提高患者生存率。

利益冲突:无。

作者贡献:乔贵宾、庄伟涛负责选题;庄伟涛、高枕负责撰写论文;徐恩五、唐勇、肖海平、贲晓松负责收集、整理临床资料,提供建设性意见;曾伟生、陈刚、乔贵宾负责审校、修改论文。

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:guikequan@hmkx.cn
关键词:
围术期,并发症,胸部

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