医保DRGs赋能医院绩效“蝶变升级”

2020
08/13

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秦永方
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医保DRGs赋能医院绩效“蝶变升级”

誉方医管创始人兼顾问:秦永方

2020年6月18日国家医保局网站,《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号 )公布,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组,也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。

1、 DRGs付费制度改革政策加力

2016年,《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)提出,全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。

2017年,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)要求,开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础费率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相对比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。加快提升医保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。

2018年,国家医疗保障局办公室《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号)指出,按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署,通过DRGs付费试点城市深度参与,共同确定试点方案,探索推进路径,制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范,形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

2019年,《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发﹝2019﹞34号),确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。

2019年6月,《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发 [2019] 39号  )提出工作目标,建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制,形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年,在全国统一医疗保障信息系统建设基础上,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间,形成全国医疗保障标准清单,启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

2019年10月,《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)明确,医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法。

2019年10月,《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)公布,《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。要求,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。

2020年3月,《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》强调,持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新,完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担,有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金,缓解其资金运行压力。

2020年6月,《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号 )明确,CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》376组核心DRG(ADRG)的进一步细化,是DRG付费的基本单元,共618组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表(CC&MCC表)、分组规则、命名格式等,制定本地的DRG细分组。根据实际情况,试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。

至此,医保DRG付费“完事具备”,DRG“618”细分组方案的发布,标志着医保进入实际付费阶段。

2、DRGs支付制度改革探秘

DRGs与现行的按照项目后付费不同,不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医院,是基于预付费标准的支付结算,超过预算不予结算,俗称“包干预付费”。

DRG是用于衡量 医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具,实质上 是一种病例组合分类方案,即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干 诊断组进行管理的体系。

DRGs是对各疾病诊断相关组制 定支付标准,预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下,依诊 断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同,每个病例会对应进入 不同的诊断相关组。在此基础上,保险机构不再是按照病人在院的实 际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照 “临床过程一致性”和“资源消耗相似性”分组,然后计算DRG 权重,算出各类医院的费率,根据计算出各类医院某 DRGs 组的付费标准,最后,医保部门按照各家医院病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付结算。

医保应用 DRG 付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。 通过 DRG 付费,医保基金不超支,使用效率更加高效,对医疗机构 和医保患者的管理更加精准;医院方面诊疗行为更加规范,医疗支出 得到合理补偿,医疗技术得到充分发展;患者方面享受高质量的医疗 服务,减轻疾病经济负担,同时结算方式也更加便捷。

3、DRGs对医院绩效的“五大”冲击

DRGs付费是不是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)支付给医疗机构,而是按照各疾病诊断相关组制定相应支付标准,预付医疗费用的付费方式。对医院目前的绩效激励方式带来“五大冲击”。

(1) 第一大冲击:绩效激励多做项目多得的冲击

传统绩效激励,按照项目点值激励多做项目多得绩效,一般采取RBRVS或项目点值计算绩效,医保DRGs支付是预算包干不买单,医院还要支付科室绩效,导致“增收不增效”,进入“双亏时代”。对医院目前的绩效激励多做项目多得大导向带来重大的冲击。

(2) 第二大冲击:绩效激励多收入多得的冲击

传统绩效激励,一般采取收支结余或成本核算提成方法,通过收入的增加才能多得绩效,容易引导医务人员过度医疗、过度检查增加收入。医保DRGs支付,过度治疗和过度检查,不但不能为医院带来效益,还要医院付出更大的成本。对医院目前的绩效激励多收入多得的核算方法带来重大冲击。

(3) 第三大冲击:绩效考核均费用控制的冲击

传统医保按照项目付费,结合次均费用考核控制,医院内部也采取次均费用考核控制医保超支扣款,导致科室逆向选择,不敢接诊大病或重病,收治相对较轻的患者,带来医疗服务能力的不足。DRGs支付,是基于价值医疗的同病同治同质同价的原理,主要参考的依据是医疗服务价值,对医院目前的次均费用绩效考核带来重大的冲击。

(4) 第四大冲击:绩效重量轻质的冲击

目前的绩效管理方法,大部分重视绩效核算,为了核算绩效而核算, 过分重视数量和收入指标,对于质控指标关注较少,导致忽视对质控的绩效考核或考核流域形式。DRGs支付,包括入组率、RW、CMI、时间效率指数、费用消耗指数、低风险死亡率等指标,都直接影响到医保的支付结算率,对医院目前的重量轻质的绩效考核带来重大的挑战。

(5) 第五大冲击: 绩效激励粗放成本核算的冲击

目前的绩效激励,采取大收减大支结余提成的方式,引导激励收入规模粗放式增加,成本管控粗放。DRGs支付,是基于病种组预付费决定医院收入,在收入相对控制的条件下,对医院绩效激励强化精细化病种成本核算与管控提出了较大挑战。

4、DRGs赋能医院绩效“蝶变升级”转型

DRGs支付制度改革,对医院绩效管理模式提出“五大挑战”,目前的绩效管理方法都很难适应,医院绩效需要“蝶变升级”,DRGs付费,赋能医院精益运营管理“五大”转型。

(1) DRGs赋能运营管理观念转型

    DRGs预付费改革,赋能医院传统的运营观念转型,从规模粗放式扩张发展模式,向内涵质量效益提升转型。

(2) DRGs赋能财务管理向业财融合拓展转型

DRGs预付费改革,赋能财务管理从会计核算功能,延伸到业务流程,加强对病案首页的管控,实现业财融合,拓展财务管理功能。

(3) DRGs赋能全成本核算向精细成本核算管控为王转型

DRGs预付费改革,赋能传统的全成本核算,向精细、精准的项目成本核算和病种成本核算转型,药品和耗材都成为医院的成本,向成本管控为王转型,积极主动降低成本,提高成本效益。

(4) DRGs赋能医疗服务能力提升转型

DRGs预付费改革,向价值医疗买单,赋能医院必须关注医疗服务能力提升,提高医疗质量和病案质量,提升医疗服务水平,扭转医生不正确的诊疗习惯,降低不合理的医疗服务项目,向医疗服务能力提升转型。

(5) DRGs赋能医院绩效激励模式转型

     DRGs预付费改革,赋能医院绩效按照“项目点值或收支结余提成”模式“变革转型”,加快绩效管理方案的改革,构建符合DRGs支付的《效能积分法》绩效管理办法,  发挥绩效的引领作用。

5、探寻效能积分绩效考核评价模式

探索与DRGs相适应的誉方医管《效能积分绩效考核评价模式》,与同道交流探讨。

(1) 取积分管理

采取积分管理模式,破除“趋利性”回归“公益性”,容易与社会形成互动。

(2) 确定效能积分核算指标项

选择确定效能积分核算指标项,一般采取“四效驱动”,“效率--业务量指标:包括门诊人次、入出院人次、手术人次、人均业务量负担水平等”、“效能—医疗服务能力指标:包括医疗项目技术难度、DRG病种风险程度等”、“效果—医疗质量和满意度指标:包括医疗质量安全指标和患者满意度”、“效益—次均费用和成本控制指标:包括次均费用水平、收支结余贡献等”等,通过合理积分点数设计,多维度核算绩效工资。

(3) 界定绩效考核评价体系

按照三级、二级公立医院绩效考核指标体系,参照医院等级评审办法,结合医院管理需求,构建医院绩效考核评价体系,包括“平衡记分卡考核(BSC)、KPI考核、全面质量日常考核、目标管理考核(MBO)、360度考核、单项奖惩”等.

(4) 顶层设计二次分配

誉方医管绩效管理两大宝:“主诊医师绩效和管理绩效设计好”,医院需要顶层设计管理绩效,管理出效益是“颠破不破”的到来,在DRGs付费时代,管理更显的重要,因此要设计好管理岗位的目标管理绩效;主诊医生决定着医院的医疗收入和收入结构水平,设计好主诊医师绩效是核心。医护业务量分开核算其他混合核算,既体现医护各自特点,也便于成本核算与管控,更有利于医疗质量安全和患者就医感受。科室二次分配参考个人业绩积分、岗位价值系数积分、个人资历系数积分、工作时间积分、科内效能评价积分等,合理进行二次分配。

(5) 做好DRG质控绩效评价

DRGs各项数据的来源主要是病案首页,病案首页是记载医疗服务的依据,是医疗服务能力和医疗质量的凭据,现在成为医保DRG结算的重要凭证,也是政府对公立医院绩效考核7项指标的重要来源。关注病案首页质控,提高入组率,才能提高医保结算率。为此,誉方医管研发的DRG质控绩效评价平台,对每份病案首页进行终末评分质控,评分结果与内部绩效关联,也可以结合医院需求,延伸病案环节质控,支持病种DRG预分组,差错提醒服务。围绕DRG分组,能充分利用病案首页数据计算医疗效率和质量指标、安全指标、费用统计和常规统计,并结合分组结果进行分析和汇总显示。提供RW、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率等医疗绩效指标产出,与内部绩效考核信息系统对接,加大扩大病组绩效激励,提高入组率,提高医保支付结算率。能提供从宏观全局到医院、科室、医师等多级、多维度、多方式数据下钻及可视化分析工具。增加医疗服务收入占比,降低药占比、耗材比和医技检查占比,加大医疗服务能力项目激励,加大高风险的医疗项目难度系数和病种难度系数(CMI) 激励,向医疗服务能力提升要效益,引导医务人员把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来。

(6) 加强精细DRG病种成本核算管控

医保DRGs是基于价值医疗的预付费方式,与传统的按照项目后付费截然不同,是预付费为主,原来许多医院收益部分将变成医院成本,需要医院建立与之相适应的内部绩效考核、内部分配制度等,从从激励粗放式增收转型,对医院精准成本管控节省“增效”提出挑战。医院要加强功能定位的学科建设,优化病种结构,重点向优势目标学科病种倾斜,有针对性地收治病人。病种成本核算管控是精益管理的实质,基于医保DRG支付,医院需要开展DRG病种成本核算分析,加强精细化成本管控,提高病种成本绩效。为此,誉方医管研发的DRG质控绩效评价平台,通过采集医院成本核算数据,实现实现病种成本绩效“收支保”分析.

(7) 精准增量提质降本“梯度激励”

DRGs医保付费制度改革在即,药品战略性购买发力,医用耗材治理,医院追求粗放式规模收入增长模式,遇到前所未有压力,“增量、提质、降本、增效”梯度激励成为精益绩效管理“之路”。

增量不是盲目的增加患者人次,要结合医院功能定位,结合医保付费政策,结合外部绩效考核,有重点的增加学科建设患者数量,通过增量梯度绩效引导,调动医务人员的积极性。

提质是医院的核心竞争力是质量取胜,绩效需要从单一经济收入维度激励,向医疗服务质量要效益,绩效激励前移,DRG中的RW和CMI是质控绩效最好的指标,旨在提高医院医疗服务能力。

降本从收入驱动“增收”激励为主导,向成本控制“增效”为主导激励转型,从事后的成本核算向事前精准的成本管控转型,从粗放的科室成本核算向精准的项目成本和病种成本核算转型,需要下苦工。

增效通过增量、提质、降本的过程激励,医务人员积极性提高,实现增效较好的结局,增效的涵义包括效率提升、效果提高、效益增加,让员工分享增效带来的成果,员工的待遇切实提高。


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关键词:
DRGs,医保,蝶变,绩效,升级

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