从施瓦辛格接受心脏手术谈瓣膜相关问题——上海六院励峰

2020
08/13

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一文了解瓣膜相关问题

本文转自微信公众号:CardiovascularSurgery

作者简介:励峰,现任上海市第六人民医院心血管外科主任,主任医师,医学博士,硕士生导师。心血管外科领域有丰富的理论和临床经验。在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收国内外最先进的手术理论和方法,并有开拓性工作。

据新华社洛杉矶报道,美国动作影星、加利福尼亚州前州长阿诺德·施瓦辛格的发言人说,施瓦辛格在洛杉矶一家医院成功进行了心脏瓣膜置换手术。丹尼尔·凯特切尔当天在推特上说:“他(施瓦辛格)醒来的第一句话就是"I'll be back(我会回来的)",可见他精神头不错。”施瓦辛格主演影片《终结者》中的经典台词是“我会回来的”。

据美国媒体报道,施瓦辛格当天的手术是为更换其1997年换过的主动脉瓣,因更换的瓣膜已经过了使用年限。据悉,施瓦辛格在当日接受了经导管主动脉瓣瓣置换术,手术过程中出现了并发症,医生不得不对他进行紧急开胸手术。目前,他状况稳定,恢复良好。施瓦辛格1947年出生在奥地利。1968年,他只身闯荡美国,从“健美先生”成为好莱坞动作巨星,2003年至2011年担任加州州长。

据统计,美国中重度心脏瓣膜病的发病率为2.5%,其中65岁以下发病率<2%,而75岁以上人群的发病率增长至13.2%。外科手术是中度及以上瓣膜疾病的主要治疗手段。像施瓦辛格一样,许多病人深受心脏瓣膜疾病的困扰,对于治疗的选择,也常常有所顾虑。那么,应该如何选择合适的手术?如何选择合适的瓣膜呢?

以施瓦辛格罹患的主动脉瓣疾病为例。目前瓣膜置换的手术方式包括正中开胸瓣膜置换、微创瓣膜置换及TAVI(TranscatheterAortic Valve Implantation,经导管主动脉瓣置入术)。正中开胸瓣膜置换即老百姓口中的“开大刀”。其优点为手术暴露充分,便于外科医生操作,安全性高。缺点是相对创伤大。微创瓣膜置换包括小切口瓣膜置换、胸腔镜下瓣膜置换等。其优点相对于正中开胸,创伤小,术后恢复快。缺点是手术暴露相对不够,对外科医生是一种挑战。近几年,逐渐发展起来的TAVI越来越吸引人的关注。TAVI分为经皮经导管主动脉瓣植入和经心尖经导管主动脉瓣植入。其优点是切口小或零切口,病人耐受性好。缺点是植入瓣膜寿命较短。综合三种手术方式的优缺点,患者可以选择适合自己的手术方式。笼统来讲,对于一般条件好,年纪较轻,心肺功能尚可,首次接受心脏手术的病人,外科医生会选择正中开胸瓣膜置换或微创瓣膜置换。而对于年龄较大,身体状况差,心肺功能不能耐受手术或再次心脏手术的病人,外科医生会考虑推荐病人选择TAVI。随着技术的发展,TAVI也逐渐推荐应用于中危患者。医生同样也会根据指南推荐对患者进行详细评估,推荐病人合适的治疗方式。

施瓦辛格97年首次接受心脏手术,当时50岁左右,其他器官功能健康,自然选择手术安全较高的前两种方式。近来施瓦辛格已有70余岁,再次接受心脏手术,TAVI是更优的选择。手术中发生意外,再次开胸,术后恢复顺利,也可见TAVI术中有安全备案,一旦发生意外,再次开胸手术也能保证患者安全。目前再次开胸手术的安全性也逐渐接近首次开胸手术。

选择了合适的手术方式,那么,应该如何选择合适的人工瓣膜呢?人工心脏瓣膜主要包括机械瓣膜和生物瓣膜两大类,两类瓣膜各有特点。机械瓣需终生抗凝(定期验血),有潜在的出血和血栓栓塞风险,但是再次手术概率低(瓣膜相对寿命长)。而生物瓣抗凝3-6月,再次手术率高(一般10-20需再次手术更换瓣膜)。在不同的年龄段,两者之间的表现也略有不同。传统观念上,对于年龄轻(<50-60岁)的病人,建议使用机械瓣,对于年龄大(>65-70岁)的病人,建议使用生物瓣。临床上还要根据病人的具体情况选择。

2012版欧洲心脏病指南(ESC)对于60~65岁患者的主动脉瓣置换以及65~70岁患者的二尖瓣置换未予以倾向性的人工瓣选择建议。2014版美国心脏病指南AHA)对于60~70岁患者的人工瓣选择未予以倾向性建议(2017年AHA再次对指南进行修改,50~70岁患者不再予以瓣膜选择建议)。近20年瓣膜指南的不断修订,对于瓣膜选择的年龄反复调整,更加重视患者基础疾病情况、生活方式及医疗环境。随着二次手术成功率的提高及TAVI的发展,越来越多的年轻患者为了追求较高的生活质量(不用定期验血),选择使用生物瓣膜。

施瓦辛格97年便选择了生物瓣,心脏手术的安全性及良好的疗效保证了其演艺和政治事业的蒸蒸日上。在瓣膜寿命到期后,更加安全的TAVI及二次开胸手术将会继续保障其生命质量。

在我们关注巨星表演的同时,其生活和医疗方式的选择也值得我们效仿,往往也能给我们带来启发。

目前我科可独立开展各种心脏瓣膜手术,包括正中开胸瓣膜置换、微创瓣膜置换、瓣膜联合其他心内手术、二次瓣膜置换及TAVI等,手术成功率高,基本零死亡。随着医学的发展,无论患者罹患哪种瓣膜疾病,我们都有各种各样的治疗手段为患者的健康保驾护航。

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关键词:
施瓦辛格,上海六院,瓣膜,手术,励峰

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