一文读懂 | 乘风破浪的DRG，凭什么可以受到各国的青睐？

来源：临床DRG

谈到DRG，大家肯定都有所耳闻，国内近几年大张阔斧搞的DRG医保支付改革能不熟悉吗？ 但对于了解过DRG“乘风破浪史”的人来说，往往是从美国“老年医疗保险”( Medicare)把DRG应用到支付制度改革当中认识到它的。

01 源于控费需求，生于“忧患”之中

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Medicare建立之初，采用的是按服务项目付费的事后补偿方式，但是这种补偿方式带来了Medicare支出的连年急剧上涨，从1967年的年度30亿美元上涨到1983年的年度370亿美元，平均每年增长17％，Medicare开始出现偿付危机。 在这种情况下，美国政府开始实施基于DRG的预付费制度(DRG—PPS)，以向医疗服务“产品”付费的预付制度代替了向医疗服务项目付费的后付制度，对同一诊断组中的每个住院病例按固定偿付额(flat rate)支付，由医疗照护与医疗救助服务中心(Centers for Medicare&Medicaid Services，CMS)负责实施。 从1983年10月1日开始，DRG用于支付CMS购买的医院服务。从此DRG支付模式开始正式登上历史舞台，开启了它辉煌的发展历程。作为世界上第一个实行DRG付费制度的国家，美国DRG付费制度采用了按医院财政年度逐步引入的方式，用4年时间实现了付费方式的完全转变。 美国DRG付费制度的推进计划具体如下：

引入DRG付费制度后，固定的补偿费率迫使医院改进管理行为，降低医疗服务成本，提高成本效果。Medicare实现了医疗费用降低、住院床日数缩短、医疗服务质量改进等目标。2015年联邦运营费率仅增加了1.1％，远低于1967—1983年年均17％的增长率。 但在当时，DRG付费制度也带来一些负面影响：

• 一是许多医院开始专注于治疗能够从DRG获利的病人；

• 二是不稳定健康状态出院的情况越来越多；

• 三是医院将部分任务和治疗过程转嫁给不受DRG付费体系限制的医疗机构；

• 四是医生有意识地过度编码；

• 五是由于美国商业医疗保险发达，各家医院往往有多个保险付费方，医院可以将医疗成本转嫁到至DRG付费范围之外的病人身上，危害了其他病人及私人保险方的利益。

如何解决这些弊病，乘“风”（有效措施）破“浪”（负面影响）？为此，美国采取了诸多措施，尽可能的将负面影响降到最低：

• “为搭建统一的信息管理平台，美国通过联邦法规强制所有医院采用国家统一的数据标准，完善病例首页信息；

• 为科学确定费率标准，美国借助工资指数及地区生活成本指数来弥合不同地区因为劳动力成本以及生活成本差异造成的医疗成本差异；

• 为确保DRG付费制度合理运行，还建立专门评估机构与审查机构。在保证医疗服务可及性的同时，使医院能够得到合理补偿；

• 为弥补DRG付费制度的不足，近年来美国还先后实施了HAC、VBP及HRRP等一系列计划，对服务质量高的医院进行奖励，对服务质量低的医院进行惩罚；

• ......”

从现在来看,这些措施无疑是有效的，美国的DRG付费制度已经相当成熟，在推动世界医疗保险付费方式改革的进程中起到了开拓和引领的作用。因此,美国的DRG付费制度也成了许多国家学习的对象。

02 成长于世界各地，“DRGs家族”壮大

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DRG在美国实施后，医疗质量与费用逐渐达成平衡，医疗卫生费用增速减缓，其显著的控费效果引起世界许多国家的关注。未采用DRG的国家和地区陆续引进DRG，并结合本国国情，利用DRG对传统的医疗付费模式加以改良。 但DRG“走”出美国，乘“风”（自身显著作用）破“浪”（本土化困难），在世界各地“落根”也并非易事。DRG作为一种对医疗服务的偿付方式，有其积极的一面，但它并不是绝对万无一失的偿付体系。在全球多个国家推广和应用的过程中，也出现了一些负面效应。有专家就以德国为例进行了分析，发现了以下问题： 

• “引用其他国家的疾病分类方法，未充分分析本国疾病治疗方法和疾病复杂程度；

• 部分病种费用标准制定缺乏科学性。数据来源的可信度、当时国家政策影响、考虑医院各种因素和软件技术支持等应问题；

• 诱发医疗服务提供方的机会主义行为。例如同一组DRG内不同的疾病分级，其资源耗费程度不同，但由于有可能按同一费用标准支付，容易出现医疗服务提供者推诿患者、甄选病情以减少医疗资源耗费的情况；

• .......”

但随着各国围绕统一分组、统一编码、统一成本核算标准的原则，充分借鉴学习典型国家DRG改革的成功经验，不断完善病案信息、成本信息，结合本国实情的调整及发展下，各国DRG付费改革逐渐走上正轨。 在2003年，有研究报道称，世界上应用DRG的国家超过25个，主要为西方工业化国家。2013年，WHO有关于中低收入国家开发和应用DRG的报道，有12个中低收入国家拥有基于DRG的支付系统，还有其他的17个国家处于试点或探索阶段。据此估计当时全世界在不同领域应用DRG的国家已经超过40个。 

在DRG被世界各国引进并应用的过程中，产生了多个本土化的DRG版本，例如：“澳大利亚的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs等。再加上美国本土的DRGs在不断发展，产生出 CMS-DRGs (centers for Medicare and Medicaid services diagnosis related groups)， AP-DRGs (all-patient diagnosis related groups)，APR-DRGs (all-patient refined diagnosis related groups)等多个版本。” 

据不完全估计，截至2008年，这些版本就已超过了 25个，形成了所谓的“DRGs家族”。

03 划分医疗服务产出，符合医疗服务管理需要

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从美国到世界各地，DRG支付改革在临床疾病付费方面表现出了显著的成效，成为全球超过40多个国家医疗费用管理的主要支付方式。回过头来看，DRG的理念到底是什么？为什么会得到这么多国家的青睐？它又凭什么可以“乘风破浪”（破除发展阻碍，得到多国应用），解决这么多国家的难题？ 

其实，DRG在管理领域应用广泛，很大程度在于它解决了医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出适当的选择？” 

回答这个问题的核心困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治患者的数量和类型不同，难以直接比较，于是，人们开始探索在较“宽”的口径下进行医疗结果的比较，即将临床过程相似和(或)资源消耗相近的病例归为一类，然后进行比较分析。接下来，人们想到不同类之间的病例能否进行比较的问题。于是，“病例组合”(case-mix)的概念应运而生。

DRG是众多“病例组合”中的一种，也是应用管理领域的“病例组合”中最为著名的一种。从方法层面上讲，不同“病例组合”之间的区别，主要是分类理念和方法的差异。DRG的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应区分开。 

医疗服务管理困难核心在于医疗服务产出(治疗的病例及治疗结局)类型众多，医疗服务产出划分不清楚，便难以针对不同的“产品”进行绩效控制和定价。而DRG恰恰以划分医疗服务产出为目标，正符合医疗服务管理的需要，这也是它颇受多国青睐的独到之处。

原标题：源起篇：DRG凭什么可以乘风破浪？划分医疗服务产出，符合医疗服务管理需要